检查方法
判断结果
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七、消毒 (一)严格执行消 隔 毒隔离制度， 1、按照《医疗废物管理条例》处理各类废物。 离管理 为医务人员 提供符合国家 标准的消毒防 护用品，并按 照《医疗废物 管理条 2、医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、 例》处理废物。 充足，便于医务人员获取和使用。 3、接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴 手套
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4、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 5、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥85%。 6、对患者的跌倒、坠床有总结分析并完善防范措施，保障患者安全。 现场查看 查看资料
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检查项目
检查主要质量要素 1、对急救（新生儿复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞、妊娠高血压疾病等）、锐器伤、火灾、停电、停 水、仪器故障等安全管理有应急预案
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类别
检查项目
检查主要质量要素
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判断结果 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
提问1名助产士
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六、专科护 理服务质量 和安全管理
(一)爱婴医院管理规 1、有《促进母乳喂养成功的十点措施》和《国际母乳代用品销售守则》并执行。 范 2、对护理人员进行培训并考核。 (二)分娩时新生儿的 1、有分娩时要求具备新生儿复苏能力的医护人员在场的制度、新生儿抢救制度及新生儿复苏流程。 安全管理 2、每次分娩，产房或手术室至少有1位熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。 3、对新上岗人员进行新生儿复苏的培训，考核合格后方可上岗，并有相应的记录。 4、有新生儿科主治医师以上医生进入产房协助处理高危妊娠分娩和主持新生儿复苏 5、科室对全体助产人员每年1次的新生儿窒息复苏标准进行再培训与考核合格，并有相应的记录。 6、科室每月定期检查新生儿窒息复苏记录，对问题与缺陷有改进措施。 7、考察新生儿窒息率及复苏成功率。 (三)正确使用催产 素，确保用药安全。 1、有催产素使用规范。 2、有控制给药速度的设备，保证催产素给药速度的准确性。 3、每年至少一次培训，有书面的培训记录。
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检查主要质量要素
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判断结果 是 是 是 否 否 否
三、规章制 (一)有完善的制度、 度及工作流 员岗位职责，专科疾 1、有院科护理核心工作制度， 程 病护理，专科常用护 理技术操作规程，并 2、护理人员掌握并落实各项护理核心制度。 实施 3、制定各级各助产人员岗位职责。 4、建立建全产房各项工作制度、专科疾病护理、专科常用护理技术操作规程，并及时修订。 5、对岗位职责、工作制度、专科护理常规等有培训与考核。 6、科室对工作制度、护理常规、操作规程及各级人员岗位职责等落实情况有自查、分析、反馈及整 改。 四、护理质 (一)成立质量控制管 1、科室成立护理质量控制小组，有明确职责。 量管理 理小组 2、建立质控标准，并按质控标准定期进行检查，有记录。 (二)有不良事件的 防范机制、应急预案 1、有不良事件的管理制度及各种突发事件的应急预案。 及上报制度 2、组织护理人员进行培训与考核。 3、有护理人员主动报告不良事件的激励机制。 3、每月召开护理安全会议，对质量检查情况进行反馈、分析与整改。
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分娩质量与安全指标。
（每月统计，全年汇总数据）
1、会阴侧剪率 2、产后出血率 3、新生儿窒息率 4、新生儿窒息复苏成功率 5、新生儿锁骨骨折发生率 6、新生儿肩难产发生率
类别
检查项目
检查主要质量要素
检查方式 查看资料 提问一名护士 查看资料 查看现场或提 问一名护士 查看资料 查看资料 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 查看资料 查看资料 现场查看 查看资料 现场查看
判断结果 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
七、出生医学证 明管理
2、帐物相符 3、执行床旁身份核对制度 4、按照相关文件办理出生医学证明首次签发和补发，不弄虚作假。 1、做到100%告知 2、按照操作要求采集血样标本
八、新生儿遗传 代谢病筛查
3、电脑录入新生儿遗传代谢病筛查信息率100% 4、及时报送已采集血样标本的新生儿信息给所管辖的保健院
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(二)药物贮藏管理
2、备用药品账物相符，最低量备药。
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(三)给药管理
抽查两名患者用药医嘱及给药 记录、提问两名患者
提问1名助产士 是
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类别 五、药物管 理和使用相 关评审要素
检查项目 四：疫苗管理
检查主要质量要素
检查方法 现场查看
判断结果 是 否
1、疫苗应保存在2-8℃冰箱里，标识清楚，帐物相符。 2、助产士知晓各种疫苗的适应症和禁忌症。 3、实行疫苗接种前告知、自愿制度。 4、疫苗现用现拿，在室温下保存不超过30分钟。 5、疫苗接种后观察30分钟，并做好接种记录。 6、卡介苗安瓿及其注射针头消毒液浸泡30分钟后再处置。 现场查看 现场查看 是 是 否 否
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4、每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，有能力与安全评 价的记录。
5、助产人员有继续教育培训计划和执行记录。
查看资料 现场查看 (二)合理配置护理人 1、每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士。 力资源，能满足工作 2、助产士专业技术职称聘任人符合医院聘任制度规定。 需求。 3、在岗助产士中具有大专及以上学历者≥50%。 4、按照护理人员的学历、资历、技术水平和工作能力分配岗位，排班实行新老搭配。 5、分层次管理助产士，岗位职责明确。 6、有紧急护理人力资源调配预案。 提问1名助产 士 查看资料 查看资料 查看资料
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4、有分娩质量与安全指标。
5、会阴侧切率应低于50%。 (六)正确识别新生儿 1、有新生儿护理常规和身份识别制度。 身份。（★） 2、新生儿实行双腕带管理（同侧手足），信息正确，标识清晰。 3、产房与病房有新生儿交接记录，严格三方（助产士、护士、家属）核对。新生儿转科时做好转科 记录。 4、对新生儿身份识别制度进行培训和考核。 5、使用带有可扫描自动识别条形码“腕带”识别新生儿身份。
5、记录本记录完整
6、没有遗漏送检血样标本 1、做到100%告知 2、有符合条件的测听室 3、电脑录入新生儿听力筛查信息率100% 九、新生儿听力 筛查 4、发放听力筛查结果报告单 5、听力筛查结果异常者及时告知家属复查时间及地点 6、记录本记录完整 7、及时报送听力筛查结果的信息给所管辖的保健院
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六、专科护 (四)助产士对孕产妇 理服务质量 产程观察到位，及时 1、有产程观察护理常规。 和安全管理 发现并处理异常产程 。 2、助产士知晓并执行。 3、产程观察记录及时准确。 4、异常产程及时报告医生并及时处理。 5、注意保护产妇隐私。 6、分娩时有医生在场。 7、 实施心理护理，鼓励和帮助产妇顺利分娩。 (五)正确实施助产技 术，确保母婴安全。 1、产房抢救物品、药品及设备齐全完好，能正常使用。 2、助产士正确实施助产技术。 3、每年定期对助产技术进行再培训与考核。
四、重点环节管 理
2、相关岗位护理人员均知晓 3、每年有应急预案的培训和演练 4、护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施接生时防护措施到位
五、定期开展满 意度调查，不断 改进服务流程和 质量 六、护理文件书 写
1、定期对孕产妇进行满意度调查 2、对孕产妇及家属提出的意见，有分析与整改，进一步优化服务流程 1、护理记录客观、真实、及时、准确、完整 2、护理记录符合产科专科病情需要，能动态反映孕产妇情况 1、证章分开专人管理
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5、护理不良事件的案例分析与讨论结果，修订和完善各工作制度和流程，并落实培训。 (三)有患者跌倒、 坠床等意外事件报告 1、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。执行率≥85%。 制度、处置预案与工 作流程。 2、护理人员掌握患者跌倒、坠床等意外事件的处理流程。 3、医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 现场查看 提问2名护士 现场查看
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