90%
13.不良事件上报率
100%
五、工作方法
1.建立以病区护士长自控，互相检查的护理质量管理方法。 2.制定或指导切实可行的护理质量检查标准，及时组织各护理单元
学 习质量控制标准，并加以落实。
3.制定每月质量检查重点，指导、督促各护理单元实行护理质量自查
， 帮助他们解决在实施过程中遇到的困难。
4.建立护理不安全事件上报机制，对各发生的不良事件进行汇总，
2. 质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现 问题及时反馈。
3. 病房的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查，每月一次， 发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。
4. 质量管理小组对全院护理质量，每月检查一次；护理部每周随机 抽查一次；检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改 措施做详细记录。 二、护理质量管理方案 为了加强护理质量管理，认真贯穿执行医院“安全生产年”工作
≥90% ≥90% ≥90% 100%
3
5.消毒隔离合格率
100%
6.护理人员“三基”考试合格率（80 分为合格） 100%
7.护理文件书写合格率（95 分为合格）
≥95%
8.护理技术操作合格率（90 分为合格）
100%
9.护理服务满意度
≥95率
0
12.健康教育覆盖率
护理质量管理制度、方案 目 录： 一、护理质量管理制度 二、护理质量管理方案 三、护理质量管理工作质量标准 四、护理质量控制标准 五、护理安全管理制度 六、护理差错事故管理报告制度 七、护理质量检查管理制度
1
一、护理质量管理制度
1、成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组， 负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理 质量实施控制与管理。
2
组 长：朱江 （业 务 院 长）：负责全院医疗护理质量控制 副组长：宋仕彩 （ 护 士 长）：负责全院护理质量控制 成 员 ：魏 茂哩 （护士）：负责三基考核与整体护理质控
基础护理和危重患者护理质控 张小文 （护士）：负责护理文件书写质控
赵倩 （护士）：负责病房管理质量与急救药械质控 三、护理质量管理委员会职责 1.在分管院长的领导下，负责全院护理质量的稳定和持续改进。 2.制定和修改护理质量评价指标，建立质量安全管理组织网络并制定 质量安全管理方法。 3.每月对全院护理质量安全进行检查，严格掌握各项考核标准，准
12、住院期间保证患者安全，防止各种意外发生。 13、按合疗医保有关规定及陕西省医疗项目收费价格规定合理收取费 用。不得多收、漏收、私自分解项目收费。执行“一日清单”发放制 度。 14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，伤害患者及相 关人员。 15、如出现护理缺陷、护理纠纷，按规定及时上报科室领导及护理部。 发生护理过失事故后，责任者在 3 天内向护理部提交有关事件的书面 经过和检查。科室发生一般过失和缺点 3 天内进行讨论、整改并记录。 发生严重过失和事故的 24 小时内进行讨论、整改并由记录。发生过 失的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现或他人举报， 按情节轻重给予处分。
方案，减少和控制护理活动中出现的技术、管理方面的失误，引导护 理管理者和护士正确认识护理缺陷的客观存在性，立足尽量减少缺陷 的发生，防患于未然，护理部把护理质量和护理安全作为永恒的主题， 通过全面护理质量管理，不断提高护理服务质量，确保护理安全，特 制定本方案。 一、护理质量管理组织结构
护理部——护士长 一级管理组织 二 、护理质量管理小组
七、各级护理缺陷及投诉的防范要求 （一）轻度护理缺陷防范 1、严格遵守各项规章制度及各项护理操作规程，规范护士行为。 2、科室质控活动落实到位，做到环节及终末质量控制。
确 评价护理工作，认真总结并量化检查结果，及时召开护理质量 安全 分析会，对存在的问题进行分析讨论，提出有针对性的改进 措施并 督促落实。 4.对护理缺陷、差错事故等安全事件进行分析、讨论和鉴定。 5.负责研究、制定院内护理工作突发事件的应急预案。引导和督促 各 项防范措施预案的落实，定期督查。
四1.病、区护管理理质合量格安率全（控合制格目率标为 90 分） 2.基础护理合格率（合格率为 90 分） 3.特一级护理合格率（合格率为 90 分） 4.急救药品、器械完好率为
5
9、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态。护理人员 必须熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。 10、按有关规定使用一次性物品，并定期检查，防止过期、包装破裂、 潮湿、污染等现象发生。 11、按规定认真交接班，危重患者、新入患者、年老体弱、手术后特 殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
1、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 2、病房管理应用“五常法”（即常组织、常整顿、常清洁、常规范、 常自律），使各类物品、药品放置有序，确保患者用药安全。
3、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。 4、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按规范要求 书写危重患者护理记录及一般患者护理记录。 5、进行各项护理操作时，要严格按医疗护理常规进行，必须执行查 对制度。 6、进行各项护理操作前履行告知制度，对新技术、新业务、自费项 目、有创操作等履行签字手续。 7、护理人员应不断更新专业知识，努力提高专业技术水平。院科两 级定期考核。 8、对专科开展的新项目、新技术应及时制定护理常规，并使护理人 员能够遵照执行。
并 在护理质量安全总结会上讨论分析，寻找解决办法，减少护理
不安 全事件的发生。
5.每月组织召开“护理安全会议”和“护理缺陷分析会议”各一次。
6.护理质量安全管理流程 ①.科护士长每周根据护理部制订的质控标准，带领本病区的质控小
组进行质量安全自查，讨论以后填报《质量检查反馈表》于本月
20
4
日前向护理部上交。同时每月召开科内讨论分析会，分析原因，改 进方法。 ②.护理部每月不定期组织质量督查，并根据病区上报的内容进行分 析汇总，反馈、改进。 ③.质控护士长每天检查各病区危重病人，了解护理措施落实情况， 解决疑难问题，必要时组织护理会诊。 ④.护理部护士长在重大节日前进行质量综合检查并记录。 六、护理缺陷、纠纷、事故防范要求