留守儿童强制报告责任承诺书
为履行公民义务和关爱留守儿童责任，本单位郑重承诺如下：
本单位在工作中发现留守儿童脱离监护单独居住生活或失踪、外出流浪、监护人丧失监护能力或不履行监护责任、疑似遭受家庭暴力、疑似遭受意外伤害或不法侵害等情况，将第一时间按有关规定报告相关单位。

如未尽到上述责任，愿接受一切责任追究。

本承诺书一式二份，县民政局（县留守办）和各乡镇人民政府（街道办事处）或单位各存一份。

承诺单位（负责人签名）公章：
年月日
备注：
1.承诺单位指①村（居）委会；②各乡（镇、街道）中小学（幼儿园）；③各乡（镇、街道）卫生院；④各乡（镇、街道）敬老院；⑤县直各中小学、幼儿园；⑥各乡镇人民政府（街道办事处）；⑦县救助站。

2.①-④类承诺书交所在地乡镇人民政府存档一份，本单位存档一份；⑤类交县教育局存档一份，本单位存档一份；⑥-⑦类交县民政局（县留守办）存档一份，本单位存档一份。