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留守儿童委托监护协议书

委托监护协议书

因我与妻子外出务工,不能履行对孩子的监护监管责任,经与共同协商,特委托其作为孩子的临时监护人,在监管期间,负责孩子的安全管理、生活料理、心理辅导、关心和行为习惯的养成教育。

受监护人:

1.姓名:性别:出生年月:现居住地址:就读学校及班级:

2.姓名:性别:出生年月:现居住地址:就读学校及班级:

3.姓名:性别:出生年月:现居住地址:就读学校及班级:

委托期:自至止。

本委托书一式三份,委托人,受委托人和受监护人就读学校各存一份。

委托人:(签字、手印)联系电话:

(签字、手印)联系电话:受委托人:(签字、手印)联系电话:

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