高危作业工作票
部门：编号：
1．工作负责人（监护人）班组
2．工作班人员（不包括工作负责人）
共人。

3．工作任务
4．计划工作时间：自年月日时分至年月日时分
5．工作条件（停电或不停电，或邻近影响安全作业的设备名称）：
6．注意事项（安全措施）：
工作票签发人签名签发日期月日时分7．补充安全措施（工作许可人填写）：
8．确认本工作票1~7项：许可工作时间：年月日时分
工作负责人签名工作许可人签名
9．确认工作负责人布置得工作任务和安全措施
工作班人员签名：
10．工作票延期：有效期延长到年月日时分
工作负责人签名工作许可人签名
11．工作票终结：全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名工作许可人签名
12．备注：
作业许可申请部门：。