临床表现:常为复杂部分性发作,表现为行
动停顿、凝视、口-消化道自动症等,常伴 有明显的植物神经症状,较少发生继发性 全身发作。
颞叶内侧癫痫（杏仁核-海马发作）
发作后期：常有定向障碍，遗忘和失语。 常有热性惊厥史和家族癫痫史。 癫痫发作常为顽固性发作，发作间隙可有行为紊乱，多 为抑郁。
【PET所见】于左颞叶底面见放 射性分布明显降低，范围较局限， AI值为26%。
【PET诊断】发作间期： 左颞叶低代谢灶，考虑为 致痫灶
【PET诊断】发作期：右 颞叶内侧皮质高代谢灶， 考虑为致痫灶。
【PET所见】注射显像剂时出现癫
痫大发作，持续约20min。右颞叶 见1个范围较大的放射性缺损灶， 于缺损灶的内侧缘（右颞叶内侧 皮质）见2个放射性异常浓聚灶， 边界清楚，范围皆比较局限，AI 值为85%。
颞叶外侧癫痫
• 单纯发作的特点为听幻觉、视幻觉,当优势半球有病灶 时出现感觉性失语。
• 如果发作扩散到内侧颞叶或颞叶以外结构，则可发展 为复杂部分性发作。 • 头皮EEG呈现单侧或双侧中颞区和后颞区棘波，这种棘 波在外侧面导联最为显著。
Lennox-Gastaut综合征
学龄前(1～8岁)起病,弥漫性脑损害,伴精 神发育迟滞&人格改变
辅助药物治疗
• • • • • •
( 1)别嘌呤醇 (2)氟桂利嗪 (3)维生素Ｅ (4)大剂量静注丙种球蛋白 (5)乙酰唑胺 (6)苯二氮卓类。
• 国内外大量文献报道辅助药物添加可减少难治 性癫痫发作，机理不是很详细，有些存在争议。
2.酮食疗法
生酮饮食是一种高脂肪、低碳水 化合物、低蛋白的饮食方案
发展期表现
难治性癫痫的诊断
• • • • 诊断步骤: ①严格按照前IE的定义作出诊断，并对发作类型作出评价; ②排除假性发作及假性难治; ③是否可以找到明确的病因及诱发因素
FIG 1. Images of a 10year-old male patient who had meningitis at age 6 months and then onset of temporal lobe epilepsy at age 3 years.

发作形式: 轴性强直性\非典型失神\失张 力性发作,常伴肌阵挛发作\GTCS\部分性发 作等,发作频繁,数十次/天,不易控制,易出 现持续状态
Lennox-Gastaut综合征
觉醒EEG背景活动异常,常见弥漫性<3Hz棘 慢波&多灶性异常,睡眠出现快节律(约10Hz) 爆发
用丙戊酸钠\拉莫三嗪治疗,多预后不良
2005年（ILAE）对癫痫的定义
癫痫是一种脑部疾患，其特点是持续性存在能产生 癫痫发作的脑部持久性改变，并出现相应神经生物学、 认知、心理学以及社会学等方面的后果。
癫痫新定义三要素
相伴随的状态：慢性脑功 能障碍是癫痫的发病基础。
能够增加将来出现发作可 能性的脑部持久性改变： 具有反复癫痫发作的倾向。 基本条件： 至少一次癫痫发作。
West综合征 (婴儿痉挛症)
典型婴儿痉挛症
1岁前发病,发病高峰3～7个月
三主征:肌阵挛发作(快速点头状痉挛\双上肢外展 下肢&躯干屈曲,下肢伸直状);智力低下;EEG高峰节 律紊乱 病因多样,特发性(或隐原性)与症状性,后者多见 预后不良,早期用ACTH或皮质类固醇疗效较好
West综合征 (婴儿痉挛症)
颞叶癫痫
颞叶内侧癫痫（杏仁核-海马发作） 颞叶外侧癫痫
颞叶的解剖生理
颞 叶 外 侧
Wernicke区
颞上回
颞中回
颞下回
颞叶的解剖生理
颞 叶 内 侧
颞叶内侧癫痫（杏仁核-海马发作）
为颞叶癫痫最常见的发作形式,多在5～10
岁间发作。 和恐惧等。
先兆:常表现为嗅幻觉、上腹部异常感觉
参考 AraiN,OdaM.Surgical neuropathology of intractable epilepsy [J]. Epilepsia. 1997, 38(Suppl6):11～16.
易于成为难治性癫痫的危险因素:
• (1)复杂部分性发作、婴儿痉挛及Lennox－Gastaut 综合 征等年龄依赖性癫痫性脑病；(2)发作频繁, 每天数次； • (3)出现过癫痫持续状态； • (4)有明确的病因, 尤其是先天性代谢异常、颅内发育障碍 及脑外伤等。
• 参考文献：王学峰,肖 波,孙红斌.难治性癫痫. 上海:上海科技出版社 ,2002.1,7,382,404.
流行病学
癫痫６００万
７５%常规的一线抗癫痫药 物治疗可获得满意疗效
终生患病率： 4‰-7‰
– 活动性癫痫患病率：即在最近某段时间（1年或2年）内仍有 发作的癫痫病例数与同期平均人口之比。我国活动性癫痫患 病率为4.6‰，年发病率在30/10万左右。
• •
A, Coronal view fast spin-echo image (2975/98) shows typical left hippocampal sclerosis, with loss of volume and increased signal intensity in the left hippocampus (arrow). B and C, Coronal view proton attenuation-weighted images (2975/17) show lack of anterior temporal gray-white matter definition (arrows) and atrophy compared with the normal right side. D, Coronal view fast spoiled gradient-recalled volume acquisition T1weighted image shows subtle decreased signal intensity within the anterior temporal white matter compared with the left side, with no cortical
非典型婴儿痉挛症
无智力损害,ຫໍສະໝຸດ 发作形式不典型(如出现惊吓性
发作) 起病早于3个月, 无特征性EEG改变
West综合征 (婴儿痉挛症)
典型
1岁前发病 肌阵挛性发作\智力低 下\EEG高峰节律紊乱 特发性(或隐原性)与症 状性(多见) 预后不良
非典型
无智力损害 发作形式不典型 (惊吓性发作) 起病<3个月 可无特征性EEG改变
难治性癫痫的处理
• 方法学：组织化癫痫医疗，即依靠癫痫临床分类和治疗指 南，以及整合的临床路径，为患者提供高质量、标准化、 合理卫生经济学的服务。 • 治疗原则①遵循癫痫治疗一般原则;②合理多药联合治疗; ③在控制不良的发作中应确保用最大耐受量;④正确使用 抗癫痫新药;⑤药物治疗失败可选用手术治疗及其它方法。
难治性癫痫的原因
• 先天遗传变异:West综合征,基因定位于Xq11.4 –
Xpter;结节性硬化,基因定位于TSC1/TSC2; • 原发脑部结构异常:脑皮质发育不良、脑神经元移行障碍、 多脑回、巨小脑回、皮质异位、微小发育畸形等 • 继发性的脑部病理因素:包括各种后天获得性损伤或疾病。 主要有:海马硬化(或称颞叶内侧硬化、Ammon角硬化,HS) 伴或不伴有海马以外的病理性改变 • 诱发癫痫的因素持续存在。
难治性癫痫的发病机制
• 1.难治性癫痫脑组织中多药耐药基因异常表达
• 多药耐药基因(MDR1)编码P-糖蛋白(MRP1)为细胞膜上本 身所固有的一大类跨膜蛋白,MRP1只是ATP能量依赖性膜 泵转运蛋白超家族中的成员之一。其具体的分子作用机制 是依靠ATP的转化能量,像“泵”样将到达或进入细胞内的 药物或细胞毒性物质泵出,最终真正作用于药物“靶点” 的药物量降低,也就是临床上所表出来的药物耐药现象。
• •
thickening.
癫痫定位检查
SPECT可通过脑血流显像检测癫痫灶,在发作期表现 为高灌注,在发作间期为低灌注
• PET能从生化、代谢、功能、血流灌注、化学递质及神经 受体等方面对致痫灶进行显像和定量分析，Engel等最早应 用PET进行致痫定位,发现致痫灶在发作间期PET显示局部 葡萄糖代谢降低,而在发作期原来葡萄糖代谢降低区反而增 高,发作间期18F-FDG PET显像对致痫灶的阳性率为90%。 • Engel J Jr, Henry TR, Risinger MW, etal. Presurgical evaluation for partial epilepsy : relative contributions of chronic depth electrode recordings versus FDG PET and scalp Sphenoidal ictal ECG. Neurology,1990,40(11):1670～ 1677.
3 迷走神经刺激治疗 (vagus nerve stimulation,VNS)
医源性“难治性癫痫”
• • • • • • (1) 诊断错误； (2) 发作分型不确切； (3) 选药不当； (4) 用药量不足； (5) 病人依从性差等。 诱发因素持续存在,如患者忘药、断药、酗酒、熬夜等 均可使临床发作经久不愈。 • 属于这一类的非真性难治性癫痫, 只要纠正相应的“因 素”就可以解决。
• 2.点燃（Kindling）效应 • 3.分子机制 • 4.免疫机制
难治性癫痫的主要类型
• 1.特殊类型的癫痫综合征:常见的有大田原综合征(早发性婴儿癫痫性 脑病)、婴儿痉挛征、Lennox gastaut综合征、腊斯默森综合征 (Rasmussen’s Syndrome)、Sturge Weber综合征、持续性部份性癫 痫、颞叶内侧癫痫等 • 2.特殊病因引起的症状性癫痫,常见的有皮质发育不全性癫痫、慢性肿 瘤性癫痫、糖尿病性癫痫、艾滋病性癫痫、重症颅脑外伤引起的头伤 性癫痫等 • 3.特发性或隐源性癫痫发展成为难治性癫痫。 • 难治性癫痫在儿童以Lennox－Gastaut 综合征为代表, 在成人以颞叶 癫痫最为常见。