3、肾脏功能评估
肾脏功能评估
手术耐受性评估
ห้องสมุดไป่ตู้
基本要求
轻、中度损害者:有较好的手术耐受性 重度损害者：在有效透析疗法的保护下仍有相当的耐受性 （尿毒症综合症：心包炎和严重脑病、高钾症、严重代酸、无 尿伴容量负荷过重）
4、肝脏功能评估
手术耐受性评估
必须要有麻醉师来进行评估麻醉药对肝脏的损害 有无肝性凝血障碍（检测胃肠道出血） 高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。黄疸患者术
手术耐受性评估
7、精神状态和功能的评估
精神状态是预测伤后死亡率和功能康复结果的良好指标。 尤其是记忆力，记忆力丧失或降低是痴呆的最早表现。 快速精神状态评估方法是询问病人在2min内记忆3个单词， 这是比时间和方向感定位更敏感的评价方法。
受伤前的功能评估是预测伤后功能康复结果的重要指标。 需要特别注意患者受伤前的生活自理能力、行走距离以 及其自身在社交活动中积极程度。
手术耐受性评估
HPA轴的抑制在少于5mg/d泼尼松或使用时间少于3周治 疗的病人很少发生。一年内超过5mg/d治疗3周以上者 可能造成HPA轴的抑制，需1年的时间来恢复。
HPA轴抑制的病人无法对创伤、手术、感染等做出哼唱 反应。虚弱、疲乏、恶心、发烧、精神异常、低血糖、 低血压等症状可能会突然发生。
营养不良在老年髋部骨折的发生率高达20%，这与发病 率和死亡率相关，常常被医生忽略。
白蛋白水平低于30g/L，一年内死亡的风险明显增加。 研究表明:手术前后补充白蛋白是有益的。病人在
伤后6个月时可以获得较好的结果，即改善了营养状 态，又缩短住院时间。
基本要求
Hb ≥10-12g/L ALP ≥30-35g/L
基本要求
长期超过5mg/d泼尼松的患者:维持剂量。 正在激素治疗或近期曾治疗3周以上者：术前2天氢化可
的松100mg/d，手术当日300mg，若病情稳定，术中术后 根据应急反应决定激素用量和停药时间。（2天维持剂量） 老年肾上腺功能低下：泼尼松5mg/d,po×1-2w
6、营养状况的评估
手术耐受性评估
后肾衰发生率为8.4%，术后并发肾功衰时死亡率高达64.1%
基本要求
临床上无明显肝脏及消化系统症状 ALT和AST正常或轻度增高（一般不超过2倍） 胆红素≤34umol/L(5-28umol/L) ALP ≥30-35g/L PT≤14秒或延长时间不超过3秒(9.6-12.8秒)
5、糖皮质激素替代治疗的评估
1、心血管系统评估
心血管系统评估 手术耐受性评估
心血管系统基本要求
心功能临床表现正常
心电图正常
心电图或动态心电图或超声心动图有异常，应给予积极
处理和预防。
例如:下例情况需要安装心脏临时起搏器
｛ ①左束支完全传导阻滞
②右束支完全传导阻滞 +
左前支传导阻滞
左后支传导阻滞
BP≤160/90-100mmHg，空腹血糖≤8-10mmol/L
1、心血管系统评估
主要影响心血管系统因素
不稳定冠状动脉综合症 近期有急性心肌梗死（6个月内） 不稳定或严重的心绞痛 代偿失调充血性心力衰竭 严重的心脏瓣膜疾病 显著的心律不齐 高阶段房室传导阻滞
1、心血管系统评估
心血管系统评估 手术耐受性评估
次要影响心血管系统因素
轻度心绞痛（Ⅰ或Ⅱ级） 充血性心力衰竭史或代偿期 糖尿病（尤其是胰岛素依赖性） 肾功能不全 异常心电图（左心室肥大，左束支传导阻滞) 中风史 高血压病
折，10-15%出院后必需长期护理，25-35%出院后日常生 活不能自理。
治疗的难点
高龄，全身状况差，免疫功能低，并存症多。 骨质量差，骨质疏松性粉碎骨折多见。 复位内固定困难，植入物易松脱而失败。 机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢。 骨折愈合时间长，负重时间晚。 再骨折发生率高。
术前充分评估:
全身情况（ 手术耐受性） 局部骨质条件及骨损伤程度 疼痛评分及超前镇痛 病人及家属的要求 手术时机 手术方式 麻醉方式 术中可能出现的情况及对策 手术效果及肢体功能恢复的预测
术后并发症预防及处理
手术耐受性的评估
1. 心血管系统评估 2. 呼吸系统评估 3. 肾脏功能评估 4. 肝脏功能评估 5. 糖皮质激素替代治疗的评估 6. 营养状况的评估 7. 精神状态和伤前功能的评估 8. 实验室评估
心脏瓣膜置换者，术前2-3天停用抗凝药（华法林）
2、呼吸系统评估 手术耐受性评估
呼吸系统评估
肺心病（发作期） 支气管哮喘（发作期） 肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧
湿罗音、肺纹理改变的胸片 血气胸
基本要求
临床上无明显呼吸系统症状 查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音 胸片无肺纹理改变，无血气胸改变 PaO2≥60-70mmHg,SaO2 ≥90% 若有问题，应做肺功能检查:FVC、FEV1、有无CO2储留
老年髋部骨折围手术期的 评估与处理
老年髋部骨折定义
WHO:大于65岁（中国:大于60岁） 股骨颈骨折 股骨转子间骨折
（/股转子骨下骨折）
概况
在美国每年发生率超过25万例，总花费超过80亿美元。 中国预计每年超过100万例。
70%以上为老年人，由轻微暴力造成常合并多种并发症。 20%的患者会在一年内死亡，20%将在一年内再次发生骨
目前治疗趋势
早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨 折前功能水平的重要因素。
围术期评估与处理极为重要，手术时机和 方式的选择应该是个性化的。
老年髋部首次骨折 预防再次骨折的最佳时机 治疗骨质疏松的最好楔机
一、围术期的评估 二、治疗选择
一、围术期的评估
诊断明确（包括并存疾病、并发症诊断）
手术指证明确
1、心血管系统评估
心脏病手术风险Goldman指数（CRIS)评分
•K+＜3mmol/L •血尿素氮﹥17.85mmol/L(50mg/L) •肌酐﹥265.2umol/L(3mg/L) •PaO2 ＜60mmHg •PaCO2 ﹥50mmHg
（以上各指标均为3分）
CRIS的分级与危险因素
Ⅰ级:0-5分，危险系数小于1% Ⅱ级：6-12分，危险系数为7% Ⅲ级：13-25分，危险系数为13% Ⅳ级：≥26分，危险系数为78%