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手术器械
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EVAR Vs Surgery
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EVAR
•
要求
– 合适的血管解剖条件
• 血管通路 • 主动脉的瘤颈 • 成角
• 钙化
– 测量精确 • 扫描层厚3mm – 必须有良好的成像设备
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病理学 主动脉瘤
可能继发于: • 老年化 • 动脉粥样硬化 • 感染 • 炎症 • 创伤 • 先天性异常 • 中膜退化
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AAA定义
主动脉瘤壁全层 均有病理改变，多由 于中层坏死(马凡综 合征)或动脉粥样硬 化所致。
增长率
0.2-0.4 cm 0.2-0.5 cm 0.3-0.7 cm
瘤体大小
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自然病程
破裂性AAA的发病率 年龄大于65岁的发生率为35.5 / 100,000
男女比例为3:1 (完整性AAA的男女比例为4:1)
美国AAA修复的比例为11-12%
总体死亡率71-77%(院外+院内） 外科手术的死亡率 48%（所有在1955-1998年之间报导 的荟萃分析显示）
Aneurysm-related Death in "High Risk" Patients with Un repaired >5.5 cm AAA
60 50
Death in %
40 30 20 10 0
35-55%
23-29%
2-5 years
10 years
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50%病人死于动脉瘤破裂
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自然病程
破裂风险
破裂危险的估计（每年） 4.0-5.4 cm 5.5-6.4 cm 6.5-6.9 cm 7.0-7.9 cm 8.0 cm 瘤体增长率的估计 < 4 cm 4-5 cm > 5 cm
破裂风险
0.6% 10% 19% 35% 51%
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治疗 开放手术
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开放手术:缺点
打开动脉瘤, 缝入人造血管, 主动脉包裹人造 血管，缝合、固定
• • • • • • • 腹部有明显的切口 30-90分钟主动脉阻断（有截瘫并发症潜在的风 险） 手术时间长达4小时以上 许多病人有禁忌证 1-2天的重症监护 7-14天的住院治疗 完全康复需要4-6星期治疗 Nhomakorabea血管腔内治疗
开放手术治疗
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治疗
开放手术
1951年Dubost进行了第一例开放修复手术 并发症（60%） - 假性动脉瘤（3%）
勃起无力(〉80%) 主动脉肠瘘(1—2%) 移植物血栓(2%) 移植物感染(1-2%)
危险因素
肾功能不全 充血性心力衰竭 冠心病 慢性阻塞性肺病 年龄每增加十岁 女性
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临床表现和诊断
临床表现 破裂性AAA 外科急诊手术 大部分包含（腹膜后血肿） 任由破裂将导致必然的死亡 血液动力学稳定或不稳定 即刻显像 超声或CT 目的 • 明确诊断 • 是否符合腔内修复的解剖学要求 • 异常解剖学结构，例如马蹄形肾、主 动脉后肾静脉
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AAA形态学分类
• AAA两种主要分类：
梭形
囊形
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解剖分型
分型 肾下型(> 90%): 肾动脉开口下缘距瘤体上缘有 15-20mm非扩张的主动脉 Juxtarenal近肾动脉型 肾上型 胸腹主动脉瘤 20%的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤 (髂总>髂内)
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临床表现和诊断
CT 扫描
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临床表现和诊断
DSA
• • • • • •
CT的补充 植入前评价 使用有刻度导管—瘤颈长度,动脉瘤长度 多角度提供主动脉造影照片 观察入路血管. 确定头端主动脉成角,尾端主动脉颈位置, 及腹腔干位置和肋间动脉位置
– 强烈建议病人每年进行复查
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选择标准-解剖学考虑
•
近端主动脉的瘤颈
– 支架直径应较近端颈部血管实
际内径大10%~20% – 近段瘤颈至少要1.5cm长 • 角度/迂曲
– 成角的短瘤颈，短而宽的瘤颈
或严重的AAA扭曲将导致不良 的结果 • 髂动脉的通路
– 足够的直径保证18F-24F输送
临床表现和诊断
腹部的超声检查 安全、无创 可以广泛应用 快捷 经济的
Normal
准确率〉90%
longitudinal
axial
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诊断---CT
成像金标准 定位双侧肾动脉及其与TAA起始处的关系 在肾动脉下垂直平面上测管腔直径 测量瘤颈长度 观察成角,钙化及有无血栓 确定远端锚定区并且表现其特征 可以观察评估入路血管的情况 缺点:放射性,需要造影剂
治疗
当前推荐的AAA治疗
尺寸 (CT 直径) • 男性: 5.5 cm, 女性: 4.5-5.0 cm • “高危”: 6.5 cm • 明显的家族史和/或破裂 • 体征 (触痛) 和 / 或症状
Surveillance: collection, analysis, and interpretation of important health data
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危险因素
AAA危险因素 年龄>65岁 性别：男性>女性(4:1) 家族史： 20%的病人其一代亲属存在腹主动脉瘤表现 吸烟 ：每年大于十包 外周动脉瘤： 股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤 高血压 有无糖尿病 白种人AAA的发生率较高
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破裂结果
快速的循环衰竭导致死亡率很高 动脉瘤直径大于> 5.5 cm而未治疗的病人，五年内死亡率高达50%。 50%的急诊病人到达急诊室时是活着的；其中，做常规AAA外科修复手术的病 人，存活率为50%。 破裂的AAA在美国死亡率排名第13位(前几年统计)
• 预计生存年限> 2 years
• 无禁忌症(“高危”) • AAA < 5.5 cm 时仅进行每 6个月随访是安全的，和4.05.5 cm早期干预的效果相当
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Treatment
The “High-Risk” Patient
Natural history of “high risk” patients with UNREPAIRED > 5.5-cm AAA 23-29% aneurysm-related death in 2-5 yrs 35-55% aneurysm-related death in 10 yrs
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开放手术: 缺点
•
许多病人并不适合开放手术 – 麻醉高危险性 – 明显的心功能不全 – 以前做过腹部的手术/腹部不适病史 病人恢复困难 – 无法自理的危险 – 再次手术的危险 – 阳萎危险
•
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治疗
开放手术后的结果
手术死亡率 5% (范围： 2%-8%) 手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关 与性别相关的风险 女性>男性
J Vasc Surg 2003;37:285-92
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治疗
EVAR 1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术 死亡率 择期手术比例：1-2% 破裂比率：15-20% 并发症 20-30% 再次介入治疗 10-15%
终身随访
J Vasc Surg 2005;42:1-10
系统可以通过（髂动脉分叉处 直径需要7-8mm）
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临床表现和诊断
临床表现
• • • • • •
大部分无症状，偶然发现 有病人腹部轻度不适，有的明显腹痛 压迫肠道——饱胀感、恶心呕吐、肠梗阻 压迫泌尿系统——输尿管梗阻 动脉瘤内硬化斑块碎屑脱落——血栓栓塞 剧烈腹痛——突然破裂
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自然病程
AAA的自然进程：扩张和破裂 80%以上的小动脉瘤都会增长 增长方式是不可预见，而且断断续续的。 （例如，停止-发展） 过去的增长不能预计未来的增长 50%病人由于其他原因死亡（大部为心血管疾病）
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临床表现和诊断
DSA
主动脉的实际口径无法测量出来。 牢记：DSA显示的仅仅是动脉管腔
20 | MDT Confidential
治疗
治疗指导 目标 缓解症状 防止动脉瘤破裂 防止动脉瘤破裂后死亡
对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性
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EVAR
•
利益 – 微创 – 降低死亡率 – 避免在外科手术中出现的严重 问题 – 术后无需在ICU监护 – 康复快 – 改善身体机能