血压正常
血压正常
血压下降
发生休克 休克代偿 休克失代偿 诊断休克 MODS 死亡
早期有哪些指标可提示存在休克？
一般监测
精神状态 皮肤温度和色泽 花斑 口干 血压：有创 心率或脉率 休克指数（脉率/SBP）0.5多提示
无休克、>1.0-1.5提示有休克、>2为严重休克 尿量（<25ml/h，>30ml/h），尿比重
特殊监测
CVP:连续性测量、补液试验 肺动脉嵌顿压
Swan-Ganz:左心前负荷水平
心输出量：
肺动脉床表现 中心静脉压和肺动脉楔压 混合静脉血氧饱和度（SVO2） 中心静脉血氧饱和度（SCVO2） 动脉血乳酸 组织氧代谢 碱剩余（base excess，BE）
临床表现
休克程度 神志与精神 口渴 皮肤粘膜色泽 皮肤粘膜温度 脉搏 血压
周围循环
休克代偿期
轻 清楚，伴痛苦，紧张/烦躁 口渴 开始苍白 正常，发凉 100次/分以下，有力 收缩压正常或稍升高， 舒张压增高，脉压缩小 正常
尿量
正常
估计失血量（%） 800ml以下（20%以下）
休克抑制期
重 意识模糊，甚至昏迷 非常口渴，但可能无主诉 显著苍白，肢端青紫 冰冷（肢端更明显） 速而细弱，或摸不清 收缩压在90mmHg以下或 测不到 毛细血管充盈非常迟缓， 表浅静脉塌陷 尿少或无尿
下一步处理?
辅助检查 血培养 快速补液
休克的概念
机体有效循环血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损 病理生理过程 多种病因引起的综合征
休克的病因
失血与失液 烧伤 创伤 感染
过敏 脑血管病 心脏和大血管病变
诊断标准
凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有 心脏病史、急性重症胰腺炎者、应想到并发休克的可能
低右500ml 01:00后小便2100ml，晨血压134/82mmHg(多巴胺
2ug/kg/min）
处理上的反思
EGDT 治疗液体选择 输液速度分配 血管活性药物应用
护士必须明确
医疗目标是什么？ 早期目标导向治疗
抓住最佳治疗时机
早发现
密切观察病情，及时发现
早诊断 早达标
护理在感染性休克救治中的作用
预先准备可以节约大量急救事件 加快目标落实 提前达标 护士要掌握EGDT
早期6h集束化治疗
01 血乳酸水平测定 抗生素使用前 留取病原学标本
02 急诊在3h内
ICU1h内 抗生素治疗
低血压血乳酸
>4mmol/L 液体复苏 04 血管活性药
CVP≥8-12mmHg
辅助检查：
血常规：WBC10.82×10^9/L，GRA87% 尿常规：白细胞4-6/HP，红细胞3-5/HP 血气分析：PH7.419，PCO231mmHg，Lac2.7mmol/L
该患者主要诊断 能否诊断休克 其诊断依据 什么是休克 休克如何诊断
这样做对吗？
0.9%NS 100ml 10%GS 500ml 6h T:37.3 ℃、BP:94/54mmHg 9h 共输液1100ml 解小便一次 150ml
休克的早期识别与护理
临床护士—我们该想到什么
患者,男性,89岁,经直肠前列腺穿刺术后一天，突发畏寒 发热（15:40）,体温达39℃以上,给予安乃近肌注，出汗 多，6h未解小便，既往有高血压病史，最高血压，180 /110mmHg规律服用降压药物，平时血压140/90mmHg
查体（22:30）神志清，烦躁，口干，心率69次/分，血压 97/64mmHg，两肺呼吸音粗，腹软，无明显膨隆
血压
收缩压
平均动脉压
平均动脉压 灌注压
确认患者的平均动脉压（家属、病历记录）
检查患者平均动脉压的测定方法
确定无创血压与有创血压的差值
血压（blood pressure）
血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力
循环血量
动脉血压
外周阻力
心脏射血
血压与休克
低血压是判断休克的重要指标，但不可作为判断休克进程 和休克程度的必需指标
早期测定Lac 抗生素使用前留取病原学标本 1h内开始广谱抗生素治疗 低血压或Lac≥4mmol/L
病例节选
15:50 T39.2℃，心率98次/分，血压170/80mmHg 医嘱：抽血培养，开液体1000ml
输液记录：0.9%生理盐水100ml，10%葡萄糖500ml 22:30 T37.3℃，心率69次/分，血压97/64mmHg
输液记录：5%葡萄糖氯化钠液500ml 加用多巴胺5ug/kg/min 01:00-06:00 输液：林格氏液500ml，羟乙基淀粉500ml，
低血压不一定是休克：年轻女性80/50mmHg 高血压患者平时170/100mmHg，现120/70mmHg
血压
休克时血压如发生改变，那么休克的过程可能已经过了一 半，如果等待患者的临床表现满足休克的诊断标准，则已 经失去了重要的治疗时机
休克的发生发展是一个过程，是一条线，诊断标准只是一 个点
Scvo2≥70% MAP≥65mmHg
03
EGDT内容
若液体复苏后CVP达8-12mmHg，而SCV02或 SV02<70%，需输注浓缩红细胞使血Hct≥30%或 输注多巴酚丁胺以达到复苏目标
在接受机械通气的、腹内压高的病人， -胸腔内压较高
-允许cvp达到12-15mmHg
集束化治疗方案
800～1600ml以上 （20 ～ 40%）以上
中心静脉压（CVP）
中心静脉压：指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，可判 断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况
正常值：0.49-1.18kPa（6-12cmH2O） 休克病人CVP<0.49kPa表示血容量不足，应迅速补充血容
量；CVP>0.98kPa，表示容量血管过度收缩或有心力衰竭 可能，应控制输液速度或采取其他相应措施
临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或 尿少等症状者，应疑有休克
若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、 收缩压降至90mmHg以下或高血压病人较基础血压下降 40mmHg以上及尿少者，则标志病人已进入休克抑制期
血压和休克之间什么关系 如何获得血压的测量值
血压的估算与测量差异