美国超声医学协会（AIUM）和国际妇产科超声协会最近针对胎儿心脏超声检查出台了一项指南。

国际妇产科超声协会指南包括了基于四腔心切面的最基本的心脏检查，其中重点强调了在此超声切面上的几个关键征象，同时指南还包括了“进一步”的检查，包括对左右心室流出道（RVOT和LVOT）的检查，明确两者的关系对于发现圆锥动脉干畸形非常重要。

于一些技术上的原因，比如母体的体质、胎龄或者胎儿体位等因素的影响，有时显示ROVT和LOVT的关系比较的困难。

除了可以通过常规二维图像来显示流出道外，还可以应用三维影像技术包括使用多维动态图像技术来显示流出道。

即便是具备了先进的影像技术和不同平面图像重建的技能，检查者还必须要掌握常规的心脏切面，否则仍有可能无法发现先天性心脏病。

因此，即便是有了很多先进的影像技术，但如果要发现先天性心脏病仍然需要掌握基本的心脏切面。

我们概括了一种最好的方法来理解这些基本的切面比如四腔心切面和流出道切面，这种方法可以作为其他先进的心脏影像技术的跳板。

除了这些切面之外，我们还需要对胎儿心脏进行其他的广泛细致的检查，我们可以通过4到5个短轴切面来获取，包括胃泡、四腔心切面、五腔心切面、肺动脉分叉以及三血管排列（肺动脉、主动脉和上腔静脉）。

在胎儿心脏的基础的检查中我们可以通过PASSSS这个词来进行记忆，每个字母可作为一个检查的要点：位置、轴向、大小、对称轴、间隔和节律。

如果检查者能够发现心脏的每一个征象并认为正常，那么他可以认为在胎儿四腔心切面上它是正常的。

TABLE 1. The PASSSS Mnemonic for the 4-Chamber Vessel 四腔心切面的PASSSS记忆法Position Determine correct situs 位置确定位置是否正常，有无反位Axis Determine that the interventricular septum is 40 to 45 degrees 轴：确定室间隔的角度在40-45度Size Make sure that the heart is approximately one third of the fetal thorax 大小：确定心脏的大小是胎儿胸腔的三分之一左右Symmetry Generally, the diameters of the right and left ventricles have a 1:1 ratio 对称性：通常情况下，左右心室的直径为1:1Septum Check the entire septum for possible ductal defects 间隔：检查整个间隔明确是否存在可能的缺损Sinus rhythm Check cardiac rate and rhythm 窦性节律：检查心律和心率。

Position 位置胎儿心脏检查时首先我们要明确胎儿的胎位，然后必须要确定胎儿的左侧是在上还是在下，最后要明确胃泡在哪边以及胃泡和心脏的位置关系。

简单的说，心脏正位是正常的关系，胃泡和左心房位于胎儿的左侧。

心脏反位是心脏正位的镜像面，胃泡位于左侧但左心房位于右侧。

心脏不定位是一种解剖学上的内脏位置不明确的类型，它属于器官变异综合症的一部分。

在明确了心脏的位置之后我们可以来看一下四腔心切面（表2）。

我们可以通过辨认胎儿胸椎然后对胸腔进行横切面扫面获得四腔心切面。

从解剖学上来说，右心室位于胸骨的后方，左心室在右心室的左侧或者和胃泡同在一侧。

右心室独有的征象包括与胸骨的关系、三尖瓣的附着点比二尖瓣低以及粗大的调节束。

卵圆孔瓣从右心房向左心房开放。

四腔心切面上鉴别左右心室切面右心室左心室胸腔内的位置右心室位于胸骨后方左心室位于左边和胃泡同处一侧卵圆瓣---- 出现在左房内房室瓣在室间隔上的附着点三尖瓣的附着点低于二尖瓣二尖瓣的附着点高于三尖瓣肌层可见调节束---静脉上下腔静脉肺静脉Axis 心轴在获取了四腔心切面后我们可以从脊柱到前面的胸骨画一条线，室间隔与之成40-45°的角。

Shipping等人发现正常心轴为43°，SD为7°（图1）。

心轴异常可能表明存在心外的胸腔内异常挤压心脏，比如肺脏的囊性腺瘤样畸形、膈疝或者胸腔隔离肺。

心轴的偏转也可以是由于心内的异常导致，比如Ebstein畸形和Fallot四联征。

图1 四腔心切面。

在心脏轴向的四腔心切面上我们可以看到脊柱位于后方，从脊柱到前方的胸骨画一条线，室间隔与此线大约呈45°。

我们可以看到RA位于脊柱胸骨线的右侧，心脏大约占整个胎儿胸腔的三分之一。

Axis 心轴胎儿心脏的大小要看和胸腔的关系，心脏的面积大约是胸腔面积的三分之一（图1）。

简单的说，正常情况下一个胸腔大约能放置三个心脏。

心脏过小可能是由于心外的肿块挤压心脏，而心脏增大的原因很多，心内的异常有Ebstein畸形、心肌病变或者心脏肿瘤（最常见的是横纹肌瘤）。

Symmetry 对称性对称性是指心室大小对称，通常情况下，左右心室的直径保持大约1:1的比例（图2）。

当右室直径比左室略大的话，实时检查可以大体的估测心室的腔径。

最常见的异常是心脏左侧或右侧的发育不良，左心发育不全综合症包括有主动脉、主动脉瓣膜、左心室或二尖瓣的发育不全。

右心发育不全可能是由于1-2种异常导致：肺动脉闭锁或三尖瓣闭锁合并或不合并室间隔完整。

除此之外，还有很多种其他的原因导致腔径的不对称。

FIGURE 2. Four-chamber view of the heart. Note that the diameter of th e RV is approximately equal to that of the LV at the AV valve level. RV i ndicates right ventricle; LV, left ventricle.四腔心切面。

在房室瓣水平RV的直径与LV大约是相等的Septum 间隔检查室间隔时最好选取与室间隔垂直的四腔心切面，这样能非常清楚的看到室间隔的膜部，可以避免因声束与室间隔平行时出现的衰减伪像。

间隔缺损有三种基本类型。

室间隔缺损大小不一，较小的缺损难以发现，可发生在主动脉瓣下的膜周部。

彩色多普勒有助于明确诊断。

房间隔缺损非常难以发现，因为存在正常的卵圆孔。

房室通道是由于心内膜垫缺损导致的，发生这种情况时我们看不到正常情况下的三尖瓣附着点低于二尖瓣，而是残存的二尖瓣和三尖瓣附着点在同一水平呈T型结构，但不与室间隔相连接（图3）。

彩色血流图像可以很容易的看到室间隔的缺损。

FIGURE 3. Valve insertion. This diagram illustrates that the tricuspid valve lies closer to the apex than does the mitral valve. In an AV canal, these valves form a ……T,‟‟ along with lack of the interventricular septum.瓣膜附着点。

示意图显示三尖瓣距离心尖要比二尖瓣近。

当出现房室通道时，瓣膜与缺损的室间隔呈T型。

Squeeze 节律这里指的是检查胎儿心律是否正常。

正常的胎儿心律是规整的，房室比例为1:1。

妊娠的早期心率会快速增高，8周的时候可以达到175bpm（SD，20bpm），到20周的时候逐渐的降到140bpm（SD，20bpm），足妊时为135bpm（SD，20 bpm）。

胎儿心律异常包括（1）心律不规整，（2）异常过缓或过速，或者（3）两者都存在。

M型超声对于发现胎儿心律和心率异常非常有用，要注意M取样线放置的位置保证能同时监测心房和心室壁在收缩期的室壁运动的顺序。

M型超声的取样线要在紧邻房室交界处的上方和下方并同时经过心房和心室壁，这样的话心房和心室的M波形才能同时显示出来从而能观察到心房的收缩和向心室的传导。

简单的说，胎儿心律失常最常见的病因包括房性期前收缩和短暂的窦性心动过速和心动过缓，少见的情况还包括房室阻滞和室上性心动过速。

胎儿心律失常至少出现在2%的妊娠中，也是常见的进行胎儿心脏检查的原因。

The PASSSS mnemonic is helpful as a basic evaluation of the 4-chamber heart view.PASSSS记忆法对于四腔心切面的基本检查有帮助。

OUTFLOW VIEWS 流出道切面我们还可以通过观察流出道的长轴切面来提高CHD的检出率，在这个切面上，室间隔与探头的声束方向是垂直的。

在四腔心切面上将探头旋转45度使得探头从胎儿上腹部指向右肩就可以获得左室长轴切面（图4）。

在此切面上可以显示起源于左心室的主动脉。

过这个切面有助于显示室间隔的膜部。

当我们看到主动脉流出道时将探头轻轻一动就可以显示出与右心室相连的主肺动脉。

主肺动脉和升主动脉相互垂直或者说呈“十字交叉”就可以排除动脉圆锥的异常，比如大动脉转位。

当显示出流出道的长轴切面时我们需要确定血管的十字交叉情况（图4）。

如果有困难，那么我们可以根据血管的解剖特性来确定。

主动脉与左心室相连然后延伸为主动脉弓，其分支走向头颈部。

同时，主肺动脉起源于右心室，并且一定可以看到分叉。

图4. A-E，流出道与声束垂直。

A，室间隔与声束垂直。

B，正常的四腔心切面，室间隔与声束垂直。

C，在四腔心切面检查之后将探头由左上腹指向右肩部。

D，从四腔心切面转变到倾斜的扫描平面上可以看到左心室与主动脉相互通联（箭头）。

E，旋转探头可以看到起源于右心室的肺动脉（箭头）与左室流出道呈十字交叉。

如果心尖上翘或者是与声束平行的话就更难以确定流出道是否相互交叉排列，在这种情况下可以看到左室流出道，但常常是在短轴切面上才能看到右室流出道。

在此切面上，主动脉位于中央，而右心室和肺动脉“环绕”在其周围，重要的是我们可以从此切面上通过观察与右室相连的血管是否分叉来确定是否为肺动脉（图5）。

McGahan等人在对大动脉转位（TGA）的回顾中提出了“小鸟嘴征”，这种情况发生时肺动脉起源于左心室并且分叉所以可以确定它是肺动脉，如果我们不能发现主肺动脉和主动脉的十字交叉，那么可以通过这个切面来观察。

当我们看到主肺动脉起源于左心室并且分叉时，左肺动脉与主肺动脉和动脉导管成锐角，构成了小鸟头部和张开的鸟嘴。

这种征象强烈提示为TGA。

图5. 流出道-心尖上翘。

A，室间隔与声束平行。

B，四腔心切面显示心尖上翘，我们可以看到就像图3中所看到的三尖瓣（箭头）比二尖瓣更靠近心尖。

C，长轴切面显示右心室位于胸骨后方，主动脉起源于左心室。