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地下管线调查记录表

年月日

注：表格中各管线权属单位内容由各单位人员现场填写。

附件二：

地下管线设施交底记录

备注：此表一式五份，建设、监理、施工、管线权属单位、市政质监站各执一份。

附件三：

地下管线保护协议

甲方：（地下管线权属单位）联系人：

地址：电话：

乙方：（建设单位或施工单位）联系人：

地址：电话：

一、甲方责任

损失。

（六）因甲方原因造成地下管线损坏的，由甲方承担经济损失及法律责任。

（七）其他：

二、乙方责任

（一）乙方向甲方提供施工工作区范围、工期及概况：

乙方不得超出甲乙双方确定的施工范围施工。乙方施工危及地下管线安全的地点，应在施工范围图中明确标示。

（二）乙方开工前应提前通知甲方开工时间。乙方在地下管线保护范围内施工时，必须由甲方人员在场监护。甲方监护人员不在场，禁止施工。

（三）乙方负责向施工人员进行地下管线技术交底，教育施工人员自觉遵守国家保护地下管线的法律、法规，按照有关操作规程、标准施工。乙方不得擅自移动甲方设施。

（四）因乙方原因造成地下管线损坏，乙方应赔偿甲方经济损失；构成犯罪的，乙方承担法律责任。

（六）其他：

年月日年月日

包括施工部位或桩号，管线平面位置、管线走向、埋深，管径、管材、管线保护范围等。

三、地下管线保护方案

（一）基坑开挖前的准备工作

包括熟悉地下管线资料、进行地下管线技术交底（包括管线权属单位的技术交底、对施工人员的技术交底）、开挖必要的样洞、对现状地下管

线设置安全警示标志，对参与本工程施工的全体工人进行三级质量安全教育等。

（二）各种地下管线采取的保护措施

包括涉及的地下管线及其权属单位，地下管线保护范围内的施工方式、人员要求，施工时通知建设单位、管线权属单位、监理单位人员到场监护等。

附件六：