PET/CT 在乳腺癌中的临床应用韩丽君乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，严重危害妇女的生命健康全世界每年有几百万人发病，北美、北欧是其高发区虽然我国是低发区，但由于人口基数大，发病绝对人数庞大，尤其如上海、北京、天津等城市乳腺癌已跃居城市女性恶性肿瘤的第一或第二位 乳腺癌的早期诊断与准确分期能为临床制定合理的治疗方案提供客观依据，并使部分病人获得治愈或姑息治疗机会目前主要包括：身体检查乳腺钼靶X 线照相（MM ）MM 是筛查和探测乳腺病变的常规影像方法超声（US ）超声检查是钼靶的辅助检查，对发现的可疑病变进一步明确并指引经皮穿刺活检获取病理结果 计算机体层扫描（CT ） 核磁共振（MRI ） 雌、孕激素受体测定等核医学在乳腺癌的诊断和分期中的作用99Tc m —MIBI应用于原发乳腺癌的探测和肿瘤复发PET 和PET/CT 应用于乳腺癌的良恶性诊断、临床分期和疗效监测临床筛查和诊断乳腺癌PET 是一种进行功能代谢显像的影像设备通过病灶部位对示踪剂的异常摄取了解病灶功能和代谢状态能探测原发乳腺癌和术后复发病灶同时能发现腋窝、纵隔淋巴结、肝脏和骨等全身转移灶但是单纯PET解剖定位不如CTCT 可以清晰地显示人体的断层影像，准确描述病变（如肿瘤）的大小、位置、形态等解剖学特征 但仅靠病变的解剖学特征诊断疾病有一定的局限性PET/CT 实现了分子影像与解剖影像的同机图像融合PET/CT 一次显像可同时完成PET 和CT 检查 CT 本身足够清晰的解剖图像可提供诊断信息 有助于鉴别18F-FDG 生理性摄取与病变组织的摄取 能够提高探测和定位乳腺癌的早期病变 PET/CT 除了具备PET 和CT 各自的功能外 它还获得了两种设备原本不具有的融合图像功能可以同时反映病灶的形态结构和病理生理变化 明显提高诊断的准确性正常乳腺的生理性摄取正常乳腺由多少不一的乳腺体、脂肪及纤维基质组成 在不同个体之间，乳腺结构存在广泛的变异性 即使在同一妇女中，因其年龄、激素水平的不同，乳腺结构也存在明显变化乳腺的密度不仅决定乳腺钼靶X 线照像（MM ）的表现，也同样影响乳腺组织对18F-FDG 的摄取正常妇女乳腺对18F-FDG的摄取与受检者的年龄和乳腺实质及激素水平有关在全身PET冠状断层图像上表现正常乳腺组织对18F-FDG的生理性摄取随着乳腺实质的密度增加而增高，致密型乳腺的放射性摄取最高 两侧乳腺呈大致对称性放射性摄取 放射性分布较均匀双侧乳头部位18F-FDG PET摄取可稍增高 同机CT显像中表现同机CT平扫见两侧乳腺对称两侧乳腺皮下脂肪组织呈明显低密度 腺体组织呈略高密度18F-FDG正常乳腺的生理性摄取33岁，18F-FDG PET 全身显像（前位）正常妇女乳腺（较致密）同一妇女正常乳腺18F-FDG PET/CT 显像同一妇女正常乳腺18F-FDG PET/CT 显像双侧乳头部位18F-FDG PET 摄取可稍增高双侧乳头部位18F-FDG PET 摄取可稍增高乳腺癌18F-FDG PET/CT异常影像不同组织类型的乳腺癌对18F-FDG摄取程度不同大部分恶性病变在PET显像均表现为18F-FDG摄取明显增高临床上可通过对18F-FDG摄取增高判断乳腺癌的恶性程度、部位、大小、形态和病灶数目同时可以准确探测乳腺癌淋巴结转移及其它远处转移的病变 乳腺癌18F-FDG PET显像见肿瘤较周围正常乳腺组织呈局灶性放射性摄取增高有时表现为一个或多个小片状或团块状放射性摄取稍高、增高或浓聚在致密乳腺腺体组织呈弥漫性放射性摄取增高的高本底中探测轻度或中度放射性增高的肿瘤有时比较困难乳腺癌18F-FDG PET/CT异常影像PET示:左侧乳腺外上象限放射性摄取增高灶最大值SUV5.3平均值4.3；大小约1.8×1.9cm同机CT平扫示:相应部位类圆形软组织密度结节，边界清晰，密度尚均女性，28岁盆腔左附件区低密度灶，代谢活性增高,为生理性摄取女性，51岁右侧多中心乳腺癌18F-FDG PET/CT见右乳较对侧明显增大，其皮肤放射性稍高，内有多发大小不等的代谢活性增高病灶（SUV4.9~7.2）同机CT平扫:相应部位示多发不规则结节影鉴别原发乳腺肿物的良恶性许多恶性肿瘤葡萄糖代谢率增高，而代谢活性的改变通常早于解剖结构变化之前PET显像最早用于原发乳腺癌的探测和鉴别乳腺肿块的良、恶性特别应用在MM检查结果不确定或乳腺腺体组织致密或乳腺癌术后瘢痕或乳腺植入假体的病人 文献报道18F-FDG PET显像探测原发乳腺癌和鉴别乳腺良、恶性病变的灵敏度在64%~96%，特异性在80%~100% 国外文献报道乳腺良性病变SUV值在1.5±0.9，恶性病变SUV值在6.8±3.718F-FDG PET显像探测乳腺癌病变的灵敏度与病灶对18F-FDG的摄取程度和病变大小有关研究报道恶性程度高的病变(SUV 6.2)要比恶性程度低的(SUV 4.9)摄取高弥漫性生长的肿瘤其SUV值明显低于边界清晰的病变侵润性导管癌的平均SUV值（5.6）高于浸润性小叶癌（3.8）鉴别原发乳腺肿物的良恶性左乳外上象限代谢活性增高的软组织密度结节F/42右侧乳腺癌术后B超发现左侧乳腺有一小结节PET示：左侧乳腺有一局灶性放射性摄取稍高灶同机CT平扫示：相应部位较致密同一病人上2排：早期显像下2排：延迟显像放射性摄取进一步减低结论：不符合典型恶性病变表现F/50右侧多中心性乳腺癌同上病人右侧多中心性乳腺癌并右腋窝淋巴结转移作者病种例数PET/CT灵敏度特异性祖德贵等乳腺癌原发灶2780.95%90%淋巴结转移2789.39%88%PET/CT诊断乳腺癌的研究诊断腋窝淋巴结转移18F-FDG PET/CT是探测腋窝淋巴结转移和术前分期较灵敏和特异的检查方法乳腺癌最常见的局部转移是腋窝淋巴结转移，腋窝淋巴结的状态是乳腺癌分期和判断预后的主要指征，也是术后放、化疗的重要参考因素无腋窝淋巴结转移者十年生存率（65%~80%）高于有1~3个腋窝淋巴结转移（38%~63%）和超过3个腋窝淋巴结累及者（13%~27%）诊断腋窝淋巴结转移的意义过去对腋窝淋巴结的准确评价是通过对腋窝淋巴结的清扫组织的筛选和病理检查获得而术后病理证实有腋窝淋巴结转移者仅占25%~30% 如能在手术前对腋窝淋巴结状态作出相对准确的判断，可使无淋巴结转移的病人免于腋窝淋巴结清扫术PET/CT显像判断乳腺癌腋窝淋巴结转移的灵敏性、特异性和准确性分别为80%、90%和86.7%在术前评价是否需要做淋巴结清扫术和制定下一步治疗方案，具有重要临床价值F/37左乳腺（乳头下方）代谢活性增高的软组织结节左腋下多个代谢活性增高软组织结节两肺多发代谢活性增高的结节，为肺内广泛转移左乳腺（乳头下方）片状代谢活性增高（SUV平均2.3，最大3.4，大小约1.9×0.9cm）同机CT平扫：见乳头下方不规则软组织肿块影，局部皮肤粘连凹陷，乳头内陷左腋窝代谢活性增高的淋巴结同前患者：右腋下多个大小不等转移淋巴结同前患者：右腋下多发代谢活性增高淋巴结部分相互融合（SUV 3.2～7.2）同机CT 平扫：相应部位示多发淋巴结影临床分期、探测远处转移和局部复发乳腺癌在发展过程中常出现血行转移，好发部位依次为肺（63%）、骨（58%）和胸膜（44%）等18F-FDG PET/CT显像对肿瘤分期的准确性高于单纯PET或单纯CT，已得到广泛认可另外，同机CT的应用可避免一些FDG摄取假阴性的病变漏检PET/CT显像在判断局部复发和远处转移方面与单独PET和临床常规分期方法（查体、血清肿瘤标志物测定、CT和骨显像）相比具有一定优势Lind P 等报道了41例乳腺癌切除术后临床可疑复发的PET/CT 显像发现22例（54%）恶性病变，其中5例为局部复发，7例淋巴结转移，10例包括骨、肺、肝脏和肾上腺等远处转移其探测灵敏性和特异性分别为96%和89%Buck 应用PET/CT 发现了77%的病变，使36%的病人改变了临床分期和治疗方案临床分期、探测远处转移和局部复发在进展期和复发乳腺癌的病人，常发现有内乳淋巴结、锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结转移与腋下淋巴结转移相比，内乳淋巴结和纵隔淋巴结转移的样本均不容易常规获得，过去通常是依靠胸部CT 等常规分期方法，即用淋巴结大小的标准判定，内乳淋巴结转移对治疗效果反应差，容易发生远处转移对内乳淋巴结转移的临床诊断率极低，造成部分病例治疗失败及远处转移而18F-FDG PET 显像诊断内乳淋巴结转移，无疑是目前最好的诊断方法FDG PET 显像发现内乳及纵隔淋巴结异常比传统CT 扫描提高了约2倍，提高了这些患者的术前分期，改变了她们的治疗方案有作者对33例乳腺癌病人行18F-FDG PET显像探测内乳淋巴结转移，发现10例病人有内乳淋巴结转移，特异性90%，至少有9例病人提高了临床分期对于病人的下一步治疗方案的安排具有重要影响 使用PET/CT进行分期的优势在于: 1改变病人的局部治疗，扩大放疗照射野；2改变了系统治疗方案； 3确定了疾病的范围F/62 右侧乳腺癌代谢活性增高的右侧内乳淋巴结转移文献报道乳腺癌骨转移总的发生率是8% 而进展型乳腺癌骨转移的发生率可能达70%一致认为99m Tc-MDP 骨显像是诊断乳腺癌骨转移的最灵敏方法然而单纯溶骨性病变或有骨髓侵润时，骨显像是很难探测到的，这是因为缺乏足够的成骨性反应有学者对23例乳腺癌病人同时进行18F-FDGPET和骨显像探测骨转移，结果发现除成骨性转移组外，18F-FDG PET 探测骨转移明显较99m Tc-MDP 骨显像发现更多病灶 18F-FDG PET探测溶骨性骨转移灵敏度高，对成骨性病变灵敏度低，有时颅骨和四肢的病变容易漏诊骨转移是发生远处转移的常见部位18F-FDGPET/CT探测乳腺癌骨转移的灵敏度和特异性明显增高这是因为18F-FDG PET探测溶骨性病变较灵敏 同机CT 具有对高密度的成骨性病变诊断及准确定位能力PET和CT两者信息互补，进一步避免FDG摄取阴性病变的漏检F/50 1994年行右乳癌改良根治术2002年5月发现骨转移，至2005年7月发现骨转移数目较前增多，范围增大2005年11月22日查CEA 及CA153较前增高，目前患者感腰部及双下肢痛胸椎骨转移骶骨及双侧髂骨多发代谢活性增高灶腰椎骨转移灶左侧坐骨转移灶左侧盆壁代谢活性增高淋巴结两肺多发代谢活性增高的软组织结节另一患者：F/48左乳腺癌术后左肺转移癌术后左侧胸膜和两肺及骨多发转移右肺代谢活性增高转移灶胸骨代谢活性增高转移灶多发成骨性骨转移右肺尖微结节监测治疗效果和判断预后早期了解乳腺癌放疗和化疗疗效，对及时调整治疗方案，降低无效治疗费用和减轻病人痛苦都是非常必要的治疗过程中肿瘤的代谢变化明显早于其形态、结构的变化PET/CT显像对早期判断乳腺癌的治疗疗效具备明显优势其功能与解剖图像的融合，可更好地确认病变组织、水肿、坏死等边界，精确制订治疗计划及疗效评估左侧腋窝代谢活性增高灶完全消失上两排图：化疗后下两排图：化疗前肺内代谢活性增高灶完全消失上两排图：化疗后下两排图：化疗前肝脏多发代谢活性增高的转移灶肝脏多发代谢活性增高的转移灶多发代谢活性增高的纵隔淋巴结转移z18F-FDG PET/CT显像已经被证明是乳腺癌的早期诊断、鉴别良恶性和临床分期及再分期的有效检查方法，对监测治疗反应和判断预后具有重要临床价值z PET/CT显像可以发现一些常规影像学检查难以发现的乳腺癌原发灶，探测乳腺内是否存在多中心病灶z可以较为准确地诊断腋窝淋巴结的转移，对病人进行准确临床分期z对于手术及放、化疗后的局部复发及探测远处转移，准确性明显高于其它常规方法z对于那些临床检查或常规影像学检查难以进行或无明确结论的病人，PET/CT则应作为乳腺肿块定性诊断的最佳选择，特别是那些不愿接受创伤性诊断的患者小结。