抗凝药物的合理使用
4
抗凝药物的合理使用
5
抗凝药物的合理使用
6
抗凝药物治疗常见不良反应
抗凝 不足 血栓
皮下瘀斑
抗凝 过度 出血
消 化 道 出 血
血肿 脑出血
抗凝药物的合理使用
7
抗凝治疗药物的药学监护
Clinical events
Therapeutic window
Usually INR 2.0-3.0
2.血液透析期间预防血凝块形成 血液透析不超过4小时：每次透析开始时，应从血管
通道动脉端注入本品5000IU，透析中不再增加剂量或遵医 嘱。
血液透析超过4小时，每个小时须追加上述剂量的四 分之一或根据血透最抗初凝观药物察的到合的理使效用果进行1调3 整。
低分子肝素钠
3.治疗不稳定型心绞痛和非Q-波动心肌梗塞
PE
DVT
[1]ISTH Steering Committee for world T抗hro凝mb药os物is 的Da合y J理Th使rom用b Haemos3t 2014;12:1580-1590.
n 静脉血栓栓塞症的病理基础复杂，患者本身亦 由于个体的差异性以及疾病状态等因素对治疗药 物的反应性有所差别，而抗凝治疗的最大风险在 于患者的出血倾向。因此，为了达到临床治疗的 最佳效果并确保用药的安全有效，抗凝药物的合 理使用具有非常重要的意义。
临床应用
Ø 血液透析： Ø 大手术后静脉血栓栓塞(VTE)预防 。 Ø VTE Ø 急性冠脉综合征
指南推荐：妊娠合并VTE、肿瘤合并VTE首选低分子肝素
抗凝药物的合理使用
11
低分子肝素钙
【规格】1ml:5000Axa单位 【用法用量】1.透析时预防血凝块形成:应考虑病人情况和血透技术
条件选用最佳剂量，每次血透开始时从血管通道动脉端注入本品5， 000 IU或遵医嘱。有出血危险的病人血透时，低分子肝素钙用量可用 推荐剂量的一半，若血透时间超过4小时，可再给予小剂量低分子肝 素钙，随后血透所用剂量椐具体情况进行调整。 2.治疗深部静脉血栓形成：用皮下注射方法，在腹壁前外侧，左右交 替。用食指和拇指捏住皮肤皱褶，针头垂直注射。手术前12小时，手 术后12小时，术后第3天，每次用0.3ml， 术后第4天起每天一次 0.4ml ， 或 遵 医 嘱 。 连 续 使 用 时 间 不 应 超 过 10 天 。 3.治疗血栓栓塞性疾病：每天二次(间隔12小时)，皮下注射，剂量为 0.1ml/ 10kg，bid。应用本品治疗直至达到INR指标，在治疗过程中 应监测血小板计数。
抗凝药物的合理使用
14
依诺肝素钠
化学名称：依诺肝素钠（低分子肝素钠）
依诺肝素钠特点是相对于低分子肝素钠，其低活性抗凝血因子IIa即 抗凝血酶活性，其抗Xa活性更高，对于依诺肝素，这两种活性比值是 3.6，预防剂量，其不会明显影响APTT。是一种新型的，但价格更昂 贵的副作用更小的低分子肝素。
抗凝药物的合理使用
12
低分子肝素钠
1.治疗急性深部静脉血栓(治疗至少需要5天) 每日一次用法：200IU/kg体重，皮下注射每日一次，
每日总量不可超过18000IU。
每日二次用法：100IU/kg体重，皮下注射每日二次， 该剂量适用于出血危险较高的患者。通常治疗下无需监测 ，但可进行功能性抗-Xa测定。皮下注射后3-4小时取血样 ，可测得最大血药浓度。推荐的血药浓度范围为0.51.0IU抗-Xa/ml。
皮下注射120IU/kg体重，每日二次，最大剂量为 10000IU/12小时，至少治疗6天。
4.预防与手术有关的血栓形成
伴有血栓栓塞并发症危险的大手术：术前1-2小时皮 下注射2500IU,术后每日皮下注射2500IU直到患者可活动 ，一般需5-7天或更长。
具有其它危险因素的大手术和矫形手术：术前晚间皮 下注射5000IU，术后每晚皮下注射5000IU。治疗须持续到 患者可活动为止，一般需5-7天或更长。也可术前1-2小时 皮下注射2500IU，术后8-12小时皮下注射2500IU，然后每 日早晨皮下注射5000IU。
Ø起效快 Ø体内消除 半衰期短 Ø抗凝血过 量可用鱼精 蛋白中和
优点
缺点
抗凝药物的合理使用
9
Ø作用时间短 Ø监测APTT
Ø血小板减少 Ø骨质疏松
低分子肝素
n 品种：那屈肝素钙（4100IU）、低分子肝素钙（6150IU）、
低分子肝素钠（5000IU）、依诺肝素钠（4000AxaIU）
用法用量 100IU/kg ih q12h（治疗）100IU/kg ih qd（预防）
Ø其抗凝血作 用可被鱼精蛋 白中和。 Ø无需实验室 检测 Ø出血和血小 板减少副作用 少 Ø骨质疏松发 生率低
优点
缺点
抗凝药物的合理使用
10
Ø依Ø功Ø全Ø依Ø功Ø全抗干肾赖能时抗干肾赖能时凝扰功性需凝扰功性需血血能要血血能要酶小不减酶小不减板量板量
低分子肝素钙与低分子肝素钠的区别
低分子肝素钙对皮肤的刺激要小些，皮下注射后不减 少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本 上克服了低分子肝素钠皮下注射易致出血的副作用。
抗凝药物的合理使用
目
录
1
概述
பைடு நூலகம்
2
抗凝药物的注射剂
3
口服抗凝药物-华法林
4
新型口服抗凝药物-利伐沙班
5
抗凝药物的个体化使用
抗凝药物的合理使用
2
n 静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（ DVT）、肺栓塞（PE），是继缺血性心脏病和卒
中之后位列第三位的心血管疾病。全球每年预计 发生VTE相关死亡约3000000[1]。
Ø其余药物尚无进行常规治疗 监测的证据和可指导临床改变 治疗方案的实验室监测指标。
抗凝药物的合理使用
8
抗凝药物注射剂
n 品种： 肝素钠（12.5KU/2ML ）分子量大，平均12000D
作用机制 抗凝血酶Ⅲ特异地结合，灭活凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和 Ⅻa
用法用量 静脉滴注或注射；皮下注射
临床应用 血栓栓塞性疾病；弥漫性血管内凝血（DIC）；防治心肌梗死、 脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓形成。
Intencity of anticoagulationg（INR）
Ø治疗剂量的肝素需常规进行 监测：低抗凝水平APTT；高抗 凝水平激活全血凝固时间 （ACT）；血小板计数
Ø特殊人群如孕妇、儿童等应 用治疗剂量的依诺肝素需常规 监测Xa因子活性
Ø阿加曲班需控制APTT55-85s
Ø华法林治疗需常规监测 PT/INR