3您平均每次的运动锻炼时间：0不锻炼010〜20分钟020〜30分钟030分钟〜1小时0》1小时
4您一般锻炼的强度是什么：0不锻炼0轻度运动0中度运动0剧烈运动0超负荷运动
吸
烟
情 况
1您当前吸烟情况的描述：0从不0偶尔0戒烟0吸烟若“从不”则不需填下2题
2平均每天吸香烟的支数是：0<5支05〜15支015〜25支025〜40支0》40支
3您总共吸烟的年数是：0<5年05〜15年015〜25年025〜40年0》40年
4平均每周被动吸烟情况：0没有01〜2天03〜4天05〜6天07天
饮
酒 情 况
1您当前饮酒情况的描述是：0从不0偶尔0戒酒0饮酒若“从不”则不需填下3题
3平均每天饮酒的两数是：0<2两02〜4两04〜6两06〜8两0》8两折算成白酒
5您感觉自己的睡眠充足吗：0充足0—般0不足0严重不足
注：健康管理服务配套健康信息调查表，请根据近两月真实感受选择答案，0单选，□多选。填表日期:
年 月 日
个体调理方案记录
姓名：
性别：
年龄：
身高：
腰围：
调理前体重：
调理后体重：
身体指数
BMI
脂肪
肌肉
推定骨量
基础代谢
体内年龄
内脂
水分
调理前值
调理后值
根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案
女
性
1有没有月经不调：0没有0有0痛经0颜色不正常0痒0异味0量少0量多其他（）
心
理情况ຫໍສະໝຸດ 1您受到一些重大意外困扰：0否0是如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等
2您对自己健康状况满意度：0很满意0满意0—般0不满意0很不满意
3您感觉到自己的精神压力：0几乎没有0有一点0较明显0很大
4您精神压力最主要来源于：0健康0经济0情感0工作0社交0其他
BMI值脂肪肌肉推定骨量基础代谢体内年龄内脂水分
病
史
□高血压 □高血糖 □高血脂 □肥胖症 □风湿 □低血糖 □低血压 □甲状腺失调 □焦虑 □其他（）
饮 食 习 惯
1您平均每周吃早餐的天数：0没有01〜2天03〜4天05〜6天07天 其他（）
2您平均每周吃夜宵的天数：0没有01〜2天03〜4天05〜6天07天 其他（）
3您目前饮食方面的喜好：□咸□甜 □生 □冷 □硬 □烫 □炸 □油腻其他（）
4您目前饮食的不良习惯：□吃饭时喝水□吃饭过快 □吃得过饱□晚餐过晚 其他（）
运 动 锻 炼
1您平均每周的工作时间：0<10小时010〜25小时025〜40小时040〜55小时0》55小时
2您平均每周运动锻炼的次数：0不锻炼0偶尔锻炼01〜2次03〜5次0》5次
每天摄入总量：糖类量：脂肪：蛋白质：水：
日期
签名
根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案
日期
签名
个人健康管理档案
健康管理从我做起，从现在做起!
个人健康信息调查表
姓名：
性别：◦男
◦女年龄：
岁
身高：
cm
体重：
kg
基 本 信 息
1 / 4
移动电话：微信号：E-mail:
居住区域：省市
□同意接受健康回访服务
血型：0A型0B型00型0AB型0不明
婚姻：0未婚0已婚0丧偶0离婚
职业类型：0行政管理0专业技术0商业服务0工人0农民0退休0其他（）