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（四）认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。（30分）
1.查阅资料，医院是否结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度、职责（0.5分）； 2.医院是否设置医院感染管理委员会和医院感染管理部门、职责明确（0.5分），配备的专或兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位 配备1人）（0.5分）； 1、建立医院感染管理组织，并 3.查阅资料，医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结（0.5分），工作会议及总结有分析、有问题及改进措 有工作制度；独立设置医院感 施，能体现持续质量改进（0.5分）； 染管理机构，配备人员；医院 4.查阅资料，医院是否开展了医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施（0.5分）；医院感染的报告是否符合《办法》要求（0.5分）； 感染的监测、控制与管理工作 5.全院医院感染情况是否与有关部门沟通、反馈（0.5分）； 符合《医院感染管理办法》的 6.检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查与控制总结（如无相关记录，请检查人员以医院感 要求。（5分） 染暴发案例来考核医院感染部门的调查与控制能力）（0.25分）； 7.查阅资料，医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结（0.5分）； 8.购置一次性医疗用品证件齐全（0.25分）。 1.医疗废物集中处置，查看医疗机构与医疗废物处置中心的合同。未实行集中处置的医疗机构要进行焚烧处理（0.2分； 2.在抽查科室查看医疗废物分类收集（0.2分），是否容器使用规范（0.2分）、标识明确（0.1分），出科交接齐全（0.1分）； 3.查看暂存间建筑符合要求，有警示标识（0.2分），有防蝇、防蚊、防鼠、防盗设施，有清洁消毒设施（0.2分）；交接手续齐全（0.2 分）；人员防护到位（0.2分），能掌握基本消毒知识（0.2分）； 4、各种资料保存3年（0.2分）。 1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.25分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.25分）； 2.建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求（0.25分）， 3.是否具备非手触式洗手设施（0.25分），观察医护人员操作前后手卫生是否符合要求（0.25分）； 4.观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格（0.25分）有无湿包，查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求（0.25分），灭 菌方法、灭菌效果的检测等是否合格（0.25分）； 5.无菌物品的存放符合要求（0.5分）； 6.一次性物品存放符合要求（0.25分）； 7.下送车洁污分开，及时清洁消毒（0.5分）； 8.工作人员在不同区域采取相应的防护措施（0.5分）； 9.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理检查标准（0.5分）； 10.各种监测资料齐全（0.5分）； 11.有感染管理持续改进措施（0.25分）。 1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.25分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.25分）； 2.分区明确标识清晰（0.25分），紫外线消毒及监测记录规范（0.25分）； 3.是否具备洗手设施（0.5分），观察医护人员操作前后手卫生是否符合要求（0.5分）； 4.器械清洗符合要求（0.5分），再抽查一个换药包观察外包装、标识等是否合格（0.25分），查看包内所有器械的清洗状况是否符合要求 （0.25分）； 5.一次性无菌物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线（0.25分）； 6.无菌物品的使用（0.25分）、存放符合要求（0.25分）； 7.一次性物品的使用（0.25分）、存放符合要求（0.25分），不得复用（0.25分）； 8.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理标准（0.25分）； 9.有感染管理持续改进措施（0.25分）。
2、组织机构设置（3分）
3、职能部门具备处理异常医疗 信息、医疗纠纷、应急事件和 医患关系协调能力。建立医疗 事故和医疗纠纷预警、应急处 置机制以及医患矛盾排查调解 机制。（4分）
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(三）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。（35分）
1.1首诊负责制（3分） 1.1.1了解内科、外科、妇产科、儿科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣0.2分，概念不清、掌握 不全每人0.5分（每项缺3条以上）。 1.1.2了解外科1名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣0.2分。 1.1.3了解外科、内科、妇产科、儿科病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、 转院流程不掌握的每人扣0.2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣0.5分。 1.2查房制度（3分）：查外科、内科、妇产科、儿科，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10 天左右病历) ，共查8 份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣0.2分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相 1、严格落实医疗质量和医疗安 同，每份扣2分。 全的核心制度。（15分） 1.3危重患者抢救制度（3分）：查看放射科、心电图室、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品 的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣1分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣0.5分/科；辅助科 室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣0.5分/科。 1.4会诊制度（3分）：查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科、妇产科病房各2份运行病历中会诊 执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣0.2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣0.2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每 次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名 等）每次扣1分。 1.5交接班制度（3分）：查看内、外科、妇产科、儿科病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣0.5分；无交接 班本的，每病房扣1分；交接班记录项目填写不全的，每例扣0.5分。 1、建立健全急诊急救制度；2分 2设立抢救室，通道方便快捷3分；抢救配备：担架、氧气瓶、吸痰设备、急救箱（内有血压计、止血带、纱布、绷带、听诊器、手电筒）、 急救药品（大液体、强心剂、呼吸兴奋剂、付肾素、阿托品、多巴胺、654-2、镇静剂），（每缺一项扣0.1分共1.6分）急诊急救设备、物品 完好率100%，并保持应急状态，否则扣1分； 3医师相对固定，人员配备合理，至少一名以上主治医师，医护人员熟练掌握仪器使用操作；有重大特发事件和常见危重病人急救预案；院内 急救，医务人员10分钟内到位；（3分） 4抢救、留观病人必须有相应病历和床前交接班记录，急诊留观时间原则上不超过48小时；（2分） 检查方法 现场查看，重点检查人员、设备、药品配备，无制度扣2分；提问急诊室值班人员，不能熟练掌握基本急救技术的扣2 分；，每发现一种过期 药品扣2分；现场考核2名医务人员的心肺复苏的技能，抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握原则情况（休克、中毒等）每人不合格扣 1分。
得分
(二）医疗与应急（10分）
1、医疗管理职能部门应加强对 临床、医技、药学部门质量管 理、评价和监督工作。对急症 查阅管理标准及工作记录。未建立标准扣2分。监管不力扣1分 科、手术室等重点部位有专门 监管制度。（3分） ① 实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失 职与责任追究制。（1分） 查看领导班子成员名单及合理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全 工作情况。领导班子结构不合理，分工不明确扣0.2分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重<30%扣0.2分。视员工对领导班子 的评价情况扣0.2-0.6分。 ②建立院、科两级管理责任制。（2分） 有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖 惩制度及实施情况，有记录。结果与科主任任职挂钩。无科室管理目标责任制扣1分。抓质量、安全措施不到位扣0.5分。无奖惩制度或不落 实扣0.5分。 ① 有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力0.5分 ② 考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。0.5分 ③ 检查前两年医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。无报告制度扣0.2 分，发现有医疗投诉不调查、不处理 扣0.2分。发现一例严重差错无登记扣0.2分，或医疗事故不及时报告扣0.2分。无正确处理总结经验教训及整改措施扣0.2 分，发生二级以上 医疗事故不得分。无三项机制不得分。发生一起到省赴京重复访扣1分；发生一起到省赴京集体访扣2分，扣完为止。
2、医疗废物管理（2分）
3、供应室（5分）
4、门诊换药室（5分）
-3-Biblioteka 5、治疗室（5分）1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.25分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.25分）； 2.分区明确，标识清晰（0.25分）；紫外线消毒及监测记录规范（0.25分）； 3.具备洗手、快速手消毒设施（1分），医护人员操作前后手卫生是否符合要求（0.25分）； 4.消毒剂正确使用（0.25分）消毒方式正确（0.25分），消毒后物品存放符合要求（0.25分）； 5.抽查治疗盘或膏缸观察外标识是否合格（0.25分），清洗状况是否符合要求（0.25分）； 6.无菌物品的存放（0.25分）、使用（0.25分）符合要求； 7.一次性物品存放（0.25分）、使用（0.25分）符合要求； 8.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理标准（0.25分）； 9.有感染管理持续改进措施（0.25分）。 1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.25分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.25分）； 2.布局及流程符合环境卫生学和医院感染控制要求（0.25分），空气消毒方法正确（0.25分）； 3.具备非手触式洗手设施和外科手消毒装置（0.5分），医护人员手卫生符合要求（0.25分）； 4.现场抽查手术器械包1件，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格（0.25分），查看包内所有器械的清洗状况（0.25分）、包内卡是 否符合要求（0.25分），灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格（0.25分）； 5.一次性使用物品的存放、使用（0.25分）符合要求，查看缝针、缝线、刀片（0.25分）。 6.根据物品的性质采取合适的灭菌方式（0.25分），现场抽查电刀、电锯、石蜡油、油纱等物品的灭菌方式。 7.无菌物品的存放（0.25分）、使用（0.25分）符合要求。 8.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理检查标准（0.25分）； 9.各种监测资料齐全（0.25分）； 10.有感染管理持续改进措施（0.25分）。 1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.2分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.1分）； 2. 布局及流程符合环境卫生学和医院感染控制要求、标识清晰（0.1分）；紫外线消毒及监测记录规范（0.2分）； 3.是否具备非手触式洗手设施（0.2分），并观察医护人员操作前后的手卫生是否符合要求（0.2分）； 4.现场抽查手机、钻头、拔髓针、扩大针的灭菌方式是否正确（0.2分）；托盘（正畸模型）的消毒方式是否正确（0.2分）； 5.抽查一个口腔器械包观察外包装、标识等是否合格（0.2分），查看包内所有器械的清洗状况是否符合要求（0.2分）； 6.无菌物品的存放及使用符合要求（0.2分）； 8.一次性物品使用、存放符合要求（0.2分），不得复用（0.2分）； 9.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理标准（0.2分）； 10.各种监测资料齐全（0.2分）； 11.有感染管理持续改进措施（0.2分）。