·全科临床论著·胸腔镜在早期食管癌根治术的应用研究茹玉航【摘要】目的探讨胸腔镜与开胸根治术治疗中、上段早期食管癌的临床治疗效果和安全性。
方法选取采用全胸腔镜手术治疗的23例早期食管癌患者作为观察组，将同期25例开胸根治术治疗的食管癌患者作为对照组，比较两组患者术前、术中及术后并发症等情况。
结果①术中情况的比较，观察组患者手术时间较对照组长(P＜0．05)，但术中出血量低于对照组，两种手术方式清扫淋巴结个数差异无统计学意义(P＞0．05)。
②术后比较，观察组24h引流量，36h疼痛评分，住院时间，肺部感染(率)明显低于对照组(P＜0．05)，而声音嘶哑发生率差异无统计学意义(P＞0．05)。
结论胸腔镜治疗中、上段早期食管癌具有创伤小，并发症少，淋巴结清扫彻底的优点，随着技术提高、掌握熟练，可降低手术时间。
【关键词】胸腔镜;开胸手术;食管癌【中图分类号】R735．1R730．56【文献标识码】A【文章编号】1674-4152（2013）01-0010-02Clinical Application of Video-assisted Thoracic Surgery（VATS）for Esophageal Cancer on StageⅠ－ⅡRU Yu-hang．Department of Thoracic Surgery，People’s Hospital of Bozhou，Bozhou236800，Anhui，China【Abstract】Objective To compare the results and safety between video-assisted thoracic surgery（VATS）radical operationand conventional thoractomy in patients with stageⅠ，Ⅱesophageal carcinoma．Methods This study was carried out on48pa-tients with esophageal cancer in our hospital．The patients were divided into two groups based on different operation，23patients underwent VATS combined with gasless laparoscopic esophagectomy（observation group），and the other25patients received tradi-tional open esophagectomy（control group）．The efficacy of the two groups were compared in the aspects of operative characteris-tics and postoperative courses．Results①Compared with the control group，the observation group showed significantly longer op-eration time，less inter-operative blood loss，but the number of removed lymph nodes between two groups showed no obvious differ-ence．②The time of postoperative chest tube，36hour postoperative pain（VAS），postoperative hospital stay and pulmonary infec-tion in the observation group were less than those of control group．Conclusion VATS showed less intraoperative blood loss，quicker recovery，less complications，and better clearance of lymph nodes with comparable efficacy，and longer operation time would be decreased with the increase of operation proficiency．【Key words】Video-assisted thoracic surgery；Traditional open transthoracic esophagectomy；Esophageal cancer食管解剖位置较为特殊，处于脊柱、主动脉、肺门间，区域狭小。
胸腔镜与传统的开胸手术相比具有手术切口小，术后并发症少，患者康复快等方面的优势，但该治疗方式治疗食管癌手术难度大，操作十分繁琐，特别是食管的游离及纵隔淋巴结的清扫，考虑到肿瘤切除是否能达到常规手术的要求，这种术式存在一些争议［1］。
胸腔镜手术方式与体外循环一样，是胸外科治疗领域的重大技术改革，我科开展胸腔镜治疗早期食管癌取得了一定的进展，现报道如下。
1资料与方法1.1临床资料回顾性分析2010年1月－2012年1月我科治疗的中、上段早期食管癌患者的临床资料，选取23例采用胸腔镜手术治疗的食管癌患者作为观察组，并随机抽取同期接受传统三切口手术治疗的25例食管癌患者作为对照组。
所有患者术前均完善相关检查，包括上消化道造影、增强CT等确诊为食管恶性肿瘤，并且肿瘤较为局限，无明显外侵。
两组患者平均年龄、性别组成、合并症（包括糖尿病、高血压、COPD），肿瘤分期及术后病理类型差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1.2诊断标准所有患者肿瘤分期按照2009年国际基金项目：安徽省卫生厅课题（20110357）作者单位：236800安徽省亳州市人民医院心胸外科防癌联盟（UICC）第7版TNM分期，术后病理均符合UICC分期Ⅱa或Ⅱb期食管癌。
1.3治疗方法观察组患者手术在全麻下进行，取左侧卧位。
一般胸部做3 4个经肋间的小切口（1．5cm 左右），观察孔位于腋中线第6或第7肋间，操作孔分别位于腋前线第6肋以及肩胛线或腋后线上第6肋间。
常规探查胸腔，观察肿瘤位置、大小，有无外侵、有无肿大淋巴结等。
经腋前线下方操作孔依次打开后纵隔，纵隔胸膜，游离出奇静脉，胸段食管等，清除组织周围的淋巴结。
改平卧位，吸痰膨肺，仔细止血，取上腹正中切口，游离满意后将食管下端离断，常规做胃小弯、胃左动脉旁等区域的淋巴结清扫。
取左颈部胸锁乳突肌内侧斜切口，将游离胃自食管床上提行胃、食管吻合，注意保护喉返神经，留置引流乳胶管一根，无活动出血点后常规关腹［2］。
对照组患者全麻下取左侧卧位，行传统右胸第5肋间的外侧切口，长度约为25cm，术中游离食管，淋巴结清扫后改平卧位行上腹部及颈部手术如观察组。
1.4评价标准分析比较两组患者术前、术中及术后的临床资料，观察指标包括平均年龄、性别组成、手术时间、术中出血量、清扫淋巴结个数、术后36h胸部疼痛、术后24h胸部引流量、住院时间等。
疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）计算平均值。
1.5统计学方法研究数据均采用SPSS13．0软件·01·中华全科医学2013年1月第11卷第1期Chinese Journal of General Practice，January2013，Vol.11，No.1包进行统计学分析，性别等计数资料的比较采用χ2检验，数据以（xʃs）表示，组间对比采用t检验。
2结果两组患者术中及术后情况的比较见表1。
①术中情况的比较，观察组患者手术时间较对照组长（P＜0．05），但术中出血量低于对照组，两种手术方式清扫淋巴结个数差异无统计学意义（P＞0．05）。
②术后比较，观察组24h引流量、36h疼痛评分、住院时间、肺部感染（率）明显低于对照组（P＜0．05），而声音嘶哑发生率差异无统计学意义（P＞0．05）。
表1两组早期食管癌患者术中及术后情况的比较组别术中情况手术时间（min）出血量（ml）淋巴结清扫数目（个）术后情况术后24h引流量（min）胸部36h疼痛评分住院时间（d）声音嘶哑（%）肺部感染（%）观察组204．5ʃ25．6194．2ʃ26．511．7ʃ3．9274．4ʃ127．13．3ʃ0．910．57ʃ1．192（8．7）1（4．3）对照组151．0ʃ15．8462．8ʃ62．412．1ʃ3．5456．1ʃ184．46．8ʃ1．718．88ʃ2．332（8．0）4（16．0）t/χ212．64015．5911．73311．87010．4917．7390．98214．691 P值＜0．05＜0．01＞0．05＜0．05＜0．01＜0．01＞0．05＜0．013讨论微创手术与常规手术相比具有如下优点：①微创手术术中使用超声刀，创伤小，术中出血少，可降低术中输血概率，术后恢复快；②腔镜的视野放大能够清晰暴露食管及周围组织结构，解剖结构层次清晰，游离奇静脉弓、胃左动脉、支气管动脉更直观［3］；③术中不需撑开肋间，大大降低了术后疼痛，术后早期患者可咳嗽排痰。
本次研究中胸腔镜手术时间相对于传统开胸手术时间更长，这与临床医生掌握腔镜技术，自身的学习曲线有关。
随着手术例数的增加，胸腔镜手术时间有所缩短，特别是在20例手术之后，时间与常规手术相当，与其他学者报道相符［4］。
本次研究中两组患者术后声音嘶哑接近，提示均有喉返神经损伤，国外部分研究认为胸腔镜术中喉返神经损伤率高达17%，一般在游离颈段或胸上段食管以及上纵膈淋巴结清扫过程中容易发生，损伤后出现暂时性、进食呛咳等，严重者出现咳痰无力，加重肺部感染，甚至永久性声音嘶哑［5］。
笔者认为神经损伤与游离组织或者淋巴结清扫中超声刀热传导有关，应将电凝钩与超声刀结合使用，避免喉返神经损伤。
肺部感染是食管癌根治术后的主要并发症之一，临床研究指出常规开胸肺部感染发生率为10% 20%，年龄、肺功能状态、术后剧烈疼痛、喉返神经损伤、低蛋白血症、长期吸烟、术中输血等是术后肺部感染的危险因素［6］。
本次研究中传统开胸手术术后感染率为16．0%，胸腔镜术后肺部感染率为4．3%，分析其原因在于：①胸腔镜手术创伤相对较低，对心肺功能的影响小，可在一定程度上保护肺功能［7］。
②胸腔镜术后早期患者疼痛以及术后止痛药物用量明显低于传统开胸手术组。
术后胸部剧烈疼痛引起限制型呼吸障碍，肺泡渗出增多，但患者主观咳痰减少引起阻塞型呼吸障碍，造成肺部感染。