表人签字： 业务接待员意见：
接收委托 不接收委托
签字： 备注 说明：①双线以上各栏内容请委托方详细填写清楚，并对其真实性负责；
②当工程存在质量纠纷时，原则上应由双方委托。
否
委托单位盖章 年月日 年月日
工程质量检测委托书（模板）
编号：
001
工程名称 工程地点
委托单位名称
通讯地址
建设单位名称
设计单位名称
施工单位名称
监理单位名称 委托方提供
资料名称
工程1
施工时间 工程批准号
邮编 电话 联系人
质量纠纷
有
无
该工程是否 是 进行过检测 否
检测单位名称
委托检测项目、要求和检测依据：
检测项 目：
检测要 求：
检测依 据：