居家养老服务需求调查问卷
受访者姓名：______ 受访者电话：________ 子女电话：_________ 户籍地：____________________ 现居住地：________________________
本人及家庭情况
A1.受访者性别：1.男（） 2.女（）
A2.请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？
1.1人（）
2. 2人（）
3. 3人及以上
A3.请问您的年龄：
1. 60-64 （）
2. 65-69 （）
3. 70-74 （）
4. 75-79 （）
5. 80 以上（）
A4.与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】
1父母（） 2.配偶（） 3.子女（）
4.儿媳或女婿（）
5.（外）孙子孙女（）
6.其他亲戚（）
7.独居（）
A5.请问您个人每月的总收入是多少元？
1. 5000 以上（）
2. 3000-4999 （）
3. 2000-2999 （）
4. 1000-1999 ( )
5. 1000 以下()
A6.请问您现在有多少个子女？
现有子女 ______________ 人；其中儿子______________ 人；女儿
人。

A7.请问您的子女是：【可多选】
1.在本城区生活 _____ 人
2.在本社区生活__________人
3._______________ 在外城区生活______________人
4.在外城市生活__________________ 人
A8.请问您的子女每月给您生活费吗？
1•给一些，平均每月______ 元左右2•几乎不给3•完全不给
A9.当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？
1•能（）2•不能（）3•还不需要（）
A10.当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您
吗？
1•能（）2•不能（）
A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？
1•很宽裕（）2•比较宽裕（）3•大致够用（）
4.有些困难（）5很困难（）
A12.您觉得您现在的生活自理能力是：
1•完全自理（）2部分自理（）3•不能自理（）
A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？
1•子女或孙子女照料（）2•亲戚照料（）3•配偶照料（
）4.政府、社区、集体照料 5.请保姆或钟点工照料（（））
6其他（）
居家养老服务需求
B1.如果社会组织给您提供以上服务，根据服务的内容和时间多少收取一定的费用（按市场价格的80%左右），您是否愿意接受？1愿意（）
2•不愿意（）
B2•如果您接受社会组织提供的服务，您每月能够承受多少费用？
1. 100 元以下（）
2. 100-200 元（）
3. 200 元-300 元（）
4. 300 元以上（）
B3•如果本社区或者社会组织提供下列服务，您认为现在自己需要这
些服务吗?
B4.您希望在哪些地方养老?
1•养老机构（）2•与子女一起，居家养老（）
3.与子女分开，居家养老（）
4•其他（请注明）________________________
B5•如果您选择机构养老，愿意每月支付多少费用？
1. 1000元以下（）
2. 1000-1500元（）
3. 1500-2000元（）
4.2000-3000 元（）
5. 3000 元（）
B6•如果您选择机构养老，您希望入住养老机构的基本配置是？
1.单人间（）
2.双人间（）
3.三人间（）
4.夫妻间
（） 5.其他（请注_________________________。