纠正酸中毒

目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及 有益，因DKA的基础是酮酸生成过多，非 碳酸氢盐损失过多 通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，促进 酮体的氧化且酮体氧化后可产生碳酸氢盐， DKA使得酸中毒自然会被纠正。

病情观察要点

严密监测生命体征的变化以及神志的改变
严密监测血糖及时汇报医生，调整胰岛素 用量
糖尿病急性并发症的护理
长海医院烧伤科监护室 吴芳芳
糖尿) 糖尿病低血糖症 高渗性非酮症糖尿病昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病患者在各种诱因作用下， 胰岛素严重不足，升糖激素不适当 升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及 水、电解质、酸碱平衡失调，最终 导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、 电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒。
诱 因


1型糖尿病自发DKA倾向 2型糖尿病在一定诱因下发生 感染 胰岛素使用不当 饮食失控 应激
酮体&酸中毒


糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解 加速，大量脂肪酸在肝脏B氧化产生大量乙 酰乙酸，B-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。 乙酰乙酸和B-羟丁酸均为较强的有机酸，大 量消耗体内储备碱，如代谢紊乱进一步加 剧，血酮体继续升高，超过机体的处理能 力，便发生酸中毒。
DKA的临床表现



初期：“三多一少”症状加重， 轻度脱水症、乏力、食欲下降、 恶心、呕吐，头痛、头晕。 中期：中至重度脱水，烦躁，嗜 睡、呼吸深快，呼出气体有类似 烂苹果气味、血糖升高，尿酮强 阳性 晚期：重度脱水症和休克症状、 严重代谢性酸中毒、昏迷
辅助检查


尿糖、尿酮强阳性 血糖16.7～33.3mmol/L或更高 血酮升高，大于4.8mmol/L PH<7.35 ，二氧化碳结合率 降 低， 电解质：血钾早期正常或偏高， 经补液、胰岛素应用及纠酸等治 疗后血钾可下降。 血白细胞总数升高，中性粒细胞 比例升高
小剂量（短效）Ins(0.1U/Kg/h） 静滴，约４～６u/h 血糖下降速度3.9～6.1mmoL/L/h 治疗2小时后血糖无下降，Ins加量， 根据血糖调整胰岛素用量 当血糖降至13.9mmol/L时，改为输 5%葡萄糖液或糖盐水，并加入胰岛 素，根据血糖结果调整葡萄糖与胰 岛素的比例。 监测手指血糖2h/次，观察有无低 血糖发生，每日查尿酮体一次 尿酮消失后改为皮下Ins注射
低血糖临床表现
交感神经兴奋：多汗、心悸、乏力、饥饿、 四肢发冷 中枢神经抑制：意识模糊、语言障碍、神 智不清、躁动、血压下降、瞳孔改变


特殊低血糖表现


黎明现象：患者血糖水平于早晨5：00- 8： 00 之间显著上升。 ——调整胰岛素用量 苏木杰现象：患者在夜间发生低血糖后， 可以在第二天早晨出现严重的高血糖。 ——睡前加餐减少晚餐前胰岛素




DKA的急救治疗与护理（四）

纠正电解质紊乱及酸中毒： 补钾
治疗前血钾降低或正常，尿量 >40ml/L，输液同时补钾 治疗前血钾高于正常或尿量 <30ml/L, 暂不补钾，见尿补钾 24小时补钾3-6克 病情恢复后仍需口服补钾数天 补钾原则：不宜过多，不宜过快， 见尿补钾



监测血生化，根据血钠血钾情况调整补液 速度，包括液体中糖、盐的构成比例及补 钾的量
糖尿病低血糖症

低血糖定义：
血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）
诱 因


过量胰岛素或口服降糖药 剧烈活动或过量饮酒 饥饿或进食量减少 2型糖尿病早期餐前反应性低血糖 糖尿病严重肾病致肾功能减退时， 对胰岛素和降糖药代谢降低 其它合并的可引起血糖降低的系统 疾病如胰岛细胞瘤等
低血糖昏迷 多有使用过量降糖 药物，用药后延迟 进食或过度体力活 动史
诱因
感染，中断糖尿 多为老年人，有限制 病治疗、胰岛素 饮水、失水、感染、 用量不足等 摄入高糖或有升糖作 用的药物史
起病
症状 体征 呼吸 皮肤 尿酮体 血糖
慢（2～3天）
慢（数天）
较急
急（数小时）
厌食、恶心、呕 神志运动障碍，躁动、 厌食、恶心、气 吐、口渴、多尿、抽搐、瘫痪、幻觉等 短、昏睡及伴随 昏睡等 疾病的症状 深大，有酮味 干燥、失水 显著升高 多正常 干燥、失水 显著升高，多高于 33mmol/L 深大 失水 （－）～（＋） 正常或升高
未见恢复
静脉注射5%或者10%的 葡萄糖，加用糖皮质激 素
注意
胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效 如果短期重复使用胰高糖素有可能使之失效 磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素 磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长
低血糖护理



如出现症状，立即测CBG，确定为低 血糖 密切观察生命体征及神智变化，神志 清楚者，嘱进食甜食或糖水 神志不清楚者，静脉推注50%葡萄糖， 直至症状缓解，神志转清 保持患者衣服清洁干燥，如出汗严重 者及时更换衣服。 指导病人早期发现低血糖症状，及时 采取措施。 避免空腹运动，外出时携带糖果
饥饿、多汗、心悸、 乏力、手抖、眩晕 等等 正常 苍白、潮湿、多汗 （－） 显著降低
（＋）～（+++）（－）～（＋）
血Na+
CO2CP
降低或正常
降低
正常至显著升高
正常或降低
降低或正常
降低
正常
正常
血浆渗 透压
正常或稍升高
显著升高，＞ 350mmol/L
正常
正常
DKA的急救治疗与护理 (二) 输液

是抢救DKA的重要措施 扩容，改善低血容量、纠正休克， 先盐后糖：先输NS，血糖降至 13.9mmol/L改5%GS并加入胰岛素， 根据血糖情况调整葡萄糖与胰岛素 的比例。 可同时胃肠补液，鼓励患者多饮水， 昏迷患者留置胃管鼻饲注入。



DKA的急救治疗与护理 胰岛素治疗 (三)
低血糖的危害
心血管系统：心率增加、脉压增加、心肌 缺血、心梗、心绞痛、脑细胞损害 自我神经功能调节紊乱 眼压下降导致眼球视网膜破裂出血



一次严重的医源性低血糖 或由此诱发的心血管事件可能 会抵消一生维持血糖正常范围 所带来的益处
项目
酮症酸中毒
高渗性非酮症昏迷
乳酸性酸中毒 多有心、肝、肾 疾病，有感染、 缺氧、饮酒或大 量使用降糖灵史
DKA的治疗原则





积极补充液体 胰岛素的应用 见尿补钾 热量的补充 适当和有必要时补充碱性药物 即使处理诱发因素 对症处理
DKA的急救治疗与护理（一 入院紧急处理 ）



建立静脉通道1-2路，外周静脉 留置 持续心电监护,监测生命体征 急查血常规、血生化、动脉血气、 尿酮体，心电图等相关检查 昏迷患者留置胃管、尿管，翻身 拍背2h/次，持续卧气垫床 保持口腔及皮肤的清洁，预防各 种并发症的发生 准确记录24小时出入液量 保持各管道固定好，在位通畅 认真做好各项护理记录
治 疗
患者有意识
口服葡萄糖(20-30g) 口服蔗糖 进食物
患者意识障碍
静脉输注葡萄糖(如3050ml 50%葡萄糖) 1mg 胰高糖素肌注或者 皮下注射
每15-20分钟检查一次血糖水平 确定低血糖恢复情况
低血糖恢复
了解发生低血糖的原因 对患者实施糖尿病教育
建议患者注意经常进行血 糖监测，以避免低血糖再次 发生