五、落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必 要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；
完善各项管理制度
医院感染管理部门和人员职责，临床感控小组人员职责 医院感染控制培训制度 消毒管理制度 消毒药剂管理制度 消毒效果与环境卫生学监测管理规定 手卫生管理制度 医务人员职业安全防护制度 医院感染病例报告制度 医疗废物管理制度 一次性使用无菌医疗器械的使用与管理规定 重点部门医院感染控制管理制度 普通病区、门诊感染控制管理制度 ……
立完善的医院感染管理组织体系。 （3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 （4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制
要求。 （5）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环
境卫生学监测和医院感染报告制度。 （6）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾 病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、 内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应
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为何应重视医院感染管理 —— 医院感染暴发造成对患者伤
害、对医院伤害 —— 医疗质量检查和医院评审要求
如果没有医院感染管理医疗活动等 于“冒险”
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要是： 手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患
手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。该院手术器械等清 洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用 戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果 未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重 的医疗安全隐患 忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实 医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺
一、如何获得院感管理信息？
1、卫生行政部门网站 国家卫生部网站 广东省卫生厅网站 广东省卫生厅 天河区卫生局网站
2、上海“中国医院感染控制国际论坛”网站 大量的相关内容
4、湖南湘雅“院感网” 目
感控新闻栏
行业动态
寻找相关法律法规和规范性文件 《医院感染管理办法（2006版）》 《消毒管理办法（2002版）》 《医疗机构消毒技术规范2012版》 《医院消毒卫生标准（2012版）》 《口腔诊疗器械消毒技术规范（04-05
三、如何进行消毒灭菌管理？
一、医务人员应自觉学习和接受消 毒技术培训、掌握消毒知识和无菌操作 原则，严格执行消毒管理制度。
二、进入人体组织或无菌器官的医 疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具 和用品必须消毒。
三、各种注射、穿刺、采血器具必 须一人一用一灭菌。
消毒灭菌管理
高危险器材物品 穿过皮肤、粘膜进入无菌组织，或与破损的皮肤 粘膜密切接触的器材，如手术器械、注射器、心脏起 搏器等，必须达到灭菌合格。
大医院
基层医院
无菌技术
存在不足、培训督查改进 存在不足、培训督查力度不足
消毒灭菌
基本符合规范 持续改进 严重不足、工作人员意识不足， 责任不足、信息不足、改进缓慢。
手卫生
存在不足、持续改进
存在不足，意识不足
环境卫生学
存在不足、持续改进
存在不足、意识不足
医疗废物处置
存在不足、持续改进
存在不足、缓慢改进
中危险器材物品 与皮肤、粘膜密切接触，但不进入无菌组织内， 如内窥镜、体温计、氧气管、呼吸机及所属器械、麻 醉器械等，必须达到消毒合格。
感染办工作要素
一 个 中 心 —— 以最新法规规 范为指导中心
二 个 基本点 —— 基于职责的职 能督导 基于职责的业 务指导
三 项 具 备 —— 敏锐触角、专
感染办可能会遇到以下问题
一、如何获取感控管理信息？ 二、如何落实感控管理制度？ 三、如何督导临床医院感染管理？ 四、如何进行进行消毒灭菌管理？ 五、如何进行消毒药械管理？ 六、如何进行医院感染管理培训？ 七、如何寻求院感管理支持系统？
二、如何落实医院感染管理制度？
建议： 1、请重点科室以院级制度为根本，根据自己科室的特点制定本
科室感控制度。 2、感控办质控表（改进方案），定期或不定期下科室进行督导
检查和知识宣讲。 3、发现未落实制度的问题，给科室写持续改进通知，限期写出
整改计划和措施，再反馈给感染办，感染办跟踪整改结果， 评判效果——结案归盒。
医院感染管什么？ 怎样管理？ 医院感染更大的风险在于医院管理者和医院工
作人员对医院感染的认识不足
完善制度 实时指导 有效监督 员工意识 持续改进
医院感染管理更高境界 1、医院人员人人有感控意识，
并自觉遵行感控制度。 2、有方面好用的感控产品并无
需科室完全承担。 3、不发生责任性医院感染事件。
感控项目
室等。 （7）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相 关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路
感染、手术部位感染、透析相关感染等。 （8）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、
手卫生规范、职业暴露防护制度。 （9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进 行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、
隔离、防交叉感染 存在不足、空间不足
意识不足、细节不足
医院感染管理架构
总务、药剂 检验、设备
医院感染管理委员会 （业务副院长）
医院感染控制 管理 办公室
临床科室医院感染 管理小组
医务部、 护理部病人、医务人员 Nhomakorabea陪住者感染办应明确主要工作内容
1、无菌技术操作 2、消毒隔离 3、手卫生 4、环境卫生 5、医疗废物管理 6、抗菌药物合理应用 7、医院感染监测等
“医疗安全专项检查” 医院感染管理内容
一、根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染 管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章 制度；
二、根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任 务，建立完善的医院感染管理组织体系；
三、医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责 明确；
四、医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感 染控制要求；
版）》 《医疗废物管理办法（2003版）》 《内窥镜消毒技术规范（2004版）》 《医院消毒供应中心管理规范（2009
版）》 《医院消毒供应中心技术规范（2009
版）》 《医院消毒供应中心监测规范（2009
办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 （2）根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建