10-14天 血培养阴性和心脏超声正常后至少2周 血培养阴性后至少2周 10-21天 10-21天 血培养阴性后至少2周
至少12周
7-10天 免疫功能正常5天 免疫功能缺陷10天
抗C≤0.1×109/L或持续时间>7d
预防用药：氟喹诺酮类药物
左氧氟沙星（口腔黏膜炎相关的侵袭性草绿色链球菌
5
4 4 3
粒缺伴发热，症状明显
无需入院治疗 年龄<60岁
3
3 2
• 高风险患者：MASCC评分<21分，应入院给予经验性治疗 • 低风险患者：MASCC评分≥21分，应口服给药和/或门诊经验性治疗
NCCN-粒细胞减少伴感染的严重程度评估
评估
高危 院内感染 合并症或临床不稳定 预期粒细胞减少≥7天 肝功能不全(转氨酶≥5倍正常 值上限) 肾功能不全(CCr<30ml/min) 原发病未能控制 肺炎或其他复杂感染 3-4度粘膜炎 MASCC指数<21
老年和状况不良病人 可能低体温
中性粒细胞缺乏伴发热患者的评估检查
临床表现
实验室检 查
微生物学检测 至少两组血培养
炎症症状和体征
不明显 发热常见征象
全血细胞计数 血浆肌酐和尿素氮 水平 电解质浓度 肝转氨酶浓度 总胆红素浓度 每3天重复一次
中心静脉插管：分别
来自导管内和外周静 脉 无中心静脉插管：来 自不同穿刺部位 中段尿培养 粪艰难梭菌培养 痰培养 BAL培养 CSF培养
既往及个人史：
合并症、既往感染 及用药史、HIV和 结核史、旅游、宠 物和血制品使用史 体检：注意埋管 、皮肤、肺和鼻旁 窦、消化道、肛周 和阴道周围。
皮肤穿刺活检
影像学检查和炎症相关实验室检查
CT 检查：
有呼吸道症状和体征，应行胸部CT 以排除肺炎。 有临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行CT
缺乏持续＞7 d
有以下任一种临床合并症 ①血流动力学不稳定 ②口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽 困难 ③胃肠道症状，包括腹痛、恶 心、呕吐或腹泻 ④新发的神经系统改变或精神 症状 ⑤血管内导管感染，尤其是导 管隧道感染 ⑥新发的肺部浸润或低氧血症 ，或有潜在的慢性肺部疾病。 肝功能不全(转氨酶≥5倍正常 值上限) 肾功能不全(CCr<30ml/min)
泛昔洛韦 更昔洛韦 膦甲酸钠
移植后至少30天
巨细胞病毒必须抢先治疗 移植后1~6个月 阿仑单抗治疗后至少2个月
小结
粒细胞缺乏伴发热患者的风险评估
初始检查
初始经验性抗菌药物应用
抗菌药物调整 抗菌药物疗程 预防时机和策略
氟康唑、米卡芬净
氟康唑、米卡芬净 Posaconazole、伏 立康唑、棘白菌素、 两性霉素
病毒感染的预防
危险度 疾病/治疗类型
•自体干细胞移植 •淋巴瘤 •多发性骨髓瘤 •慢性淋巴细胞白血病 •嘌呤拟似物 急性白血病 •诱导化疗 •巩固化疗 硼替唑咪 带状疱疹病毒
病毒感染类型
预防药物
预防持续时间
初始经验性用药中加入抗G+菌药物指征
①血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据
②X线影像学确诊的肺炎
③血培养为革兰阳性菌
④临床疑有严重导管相关感染
⑤任一部位的皮肤或软组织感染 ⑥MRSA、VRE或耐青霉素肺炎链球菌定植 ⑦已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严 重黏膜炎
NCCN-粒细胞减少并发感染的起始治疗
皮肤软组织
蜂窝组织炎、疱疹
球菌、病毒
中枢神经系统
神经定位症状，CT、 MRI，脑脊液异常
细菌、病毒
肺部感染治疗
高危
检查 –血培养、痰培养 –鼻腔冲洗查病毒 –血清G和GM试验 –肺泡灌洗 –胸部CT 用药(在广谱抗生素的基 础上) 阿奇霉素、喹诺酮 抗真菌 抗病毒(流感病毒) 抗PCP 万古霉素和利奈唑胺 检查
抗真菌、抗病毒治疗
鼻旁窦
万古霉素、两性霉素
腹痛
梭状芽胞杆菌、厌氧菌
甲硝唑、抗厌氧菌感染
肛周
肛周疼痛、红肿
厌氧菌、肠球菌
抗厌氧菌和肠球菌感染
NCCN-特定部位感染治疗(2)
感染部位 临床表现 病原菌 治疗
肠道
腹泻
梭状芽胞杆菌、病毒
甲硝唑、抗病毒感染
导管相关性感染
导管部位炎症
球菌
万古霉素
万古霉素、阿昔洛韦、 伐昔洛韦、泛昔洛韦 头孢吡肟或头孢他啶+ 万古霉素+氨苄青霉素 美罗培南+万古霉素
MASCC( Multinational Association for Supportive Care in Cancer) 风险评估
MASCC风险指数评分
特征
粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻
分值
5
无低血压(收缩压>90mm Hg)
无慢性阻塞性肺疾病 实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史 不伴有需静脉补液的脱水症状
NCCN-特定部位感染治疗(1)
感染部位 临床表现 病原菌 单纯疱疹、真菌、白血 病浸润 真菌 治疗 抗疱疹病毒、抗真菌治 疗 氟康唑、伏立康唑、棘 白菌素 抗疱疹病毒治疗
坏死性溃疡
口腔粘膜
鹅口疮
疱疹
单纯疱疹或带状疱疹 单纯疱疹、真菌、巨细 胞病毒 细菌或曲霉菌和接合菌
食道
胸骨后疼痛或吞咽困难 鼻旁窦压痛、肛周蜂窝组织炎、 鼻腔溃疡、单侧眼睛流泪 肝功能异常、CT或超声异常
感染引起的发热
治疗终点： ANC≥0.5x109/L或更长；根据病原体或感染 部位确定
不同感染部位及病原菌的疗程
感染部位和病原菌 深部组织感染 心内膜炎 化脓性血栓性静脉炎 血流感染＞72小时 金黄色葡萄球菌、铜绿假单 胞菌或分枝杆菌所引起的导 管相关性血流感染 MRSA血流感染
疗程
＞4周或至病灶愈合、症状消失
静脉内抗生素(联合)
静脉内抗生素(单药) 口服抗生素
氨基糖甙类+抗假单
亚胺培南 美罗培南
胞菌青霉素
氨基糖甙类+广谱头 孢菌素 环丙沙星+抗假单胞
环丙沙星+阿莫西林/克 拉维酸钾 环丙沙星+克林霉素(青
哌拉西林/他唑巴坦
头孢吡肟 头孢他啶
菌青霉素
霉素过敏者)
适合高危患者 适合高危患者 适合低危患者
血流（10%-25%)
无明确感染部位 20%-30%
细菌 G+细菌感染上升尔 后稳定 ESBL大肠埃希菌和 克雷伯菌上升 MRSA和VRE均上 升
真菌 >1周念珠菌血症 >2周曲霉菌感染
中国粒缺患者感染常见致病菌
G+致病菌
凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌，包括MRSA 肠球菌，包括VRE 链球菌属 大肠埃希菌
低危
门诊病人
无合并症 预期粒细胞减少<7天 一般情况良好 无肝肾功能不全
MASCC指数≥21
住院治疗(静脉使用抗生素)
住院治疗;门诊;家庭治疗
初始经验性抗菌药物治疗
初始经验性抗菌药物治疗原则
覆盖最常见和毒力较强的病原菌
杀菌活性
抗假单胞菌活性 良好安全性 不推荐万古霉素（或其他抗需氧革兰阳性球菌活性药物）作为初 始抗菌药物治疗的一部分 高危患者需要住院治疗 低危患者可以门诊治疗，但需保证临床观察和恰当医疗处理，病 情加重患者1h到达医院。
中危
单纯疱疹病毒
阿昔洛韦 伐昔洛韦 泛昔洛韦 阿昔洛韦
粒细胞计数恢复
带状疱疹病毒
干细胞移植后30天
单纯疱疹病毒
伐昔洛韦 泛昔洛韦 阿昔洛韦 伐昔洛韦 泛昔洛韦 阿昔洛韦
粒细胞计数恢复
异基因干细胞移植至少1年 接受阿仑单抗至少2个月
高危
•阿仑单抗 •异基因干细胞移植
单纯疱疹病毒
带状疱疹病毒
巨细胞病毒
伐昔洛韦
至少需要14 d 使用糖肽类药物和达托霉素等治疗至少 14 d 体温正常后需持续抗菌药物治疗5～7 d
耐甲氧西林凝固酶阴性的葡 萄球菌或肠球菌引起的血流 感染
NCCN-不同感染部位及病原菌的疗程
感染部位和病原菌 皮肤软组织 7-14天 疗程
G-或G+细菌
血流感染 金葡菌 酵母菌 鼻旁窦 细菌性肺炎 念珠菌 真菌 霉菌 单纯疱疹和带状疱疹 病毒 流感病毒(奥司他韦)
中性粒细胞缺乏伴发热患者规范诊疗
(2012年中国粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用指南解读)
主要内容
1 2 3 4
流行病学和定义 患者检查和风险评估
抗菌药物应用原则
抗菌药物预防策略
流行病学
发生率 疾病类型
感染部位
药物
病原菌 用药时间
实体瘤： 10%-50% 血液系统肿瘤： >80%
上呼吸道
肺部 消化道 皮肤软组织
感染） 环丙沙星 预防时间：中性粒细胞缺乏开始至ANC＞0.5×109/L
NCCN-血液肿瘤患者并发感染的预防策略
感染的危险度 粒缺伴发热的发生率
高,并受下列因素的影响: •细菌： 喹诺酮类药物(SMZ) •真菌： 氟康唑 •病毒： 阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦 高,并受下列因素的影响: 粒细胞减少的持续时间 免疫抑制剂 •细菌： 喹诺酮类药物(SMZ) •真菌： 氟康唑、棘白菌素类等 •病毒： 阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦
预防治疗
患者状态
中危
治疗方案 如嘌呤拟似物联合化疗>嘌呤拟似物 单药
高危
原发病的情况
真菌感染的预防
疾病类型 疾病类型
药物 药物
用药时间 用药时间
ALL MDS/AML Auto-HSCT Allo-HSCT GVHD
氟康唑、两性霉素 伏立康唑、两性霉素
粒细胞计数恢复 粒细胞计数恢复 粒细胞计数恢复 移植后75天 严重GVHD缓解