和伴有呼吸道症状时）
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16
初始治疗：
初始治疗的选择取决于
感染危险评估 潜在感染病原体 感染部位 局部抗生素敏感性 器官功能障碍/药物过敏 广谱活性 继往抗生素治疗
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17
初始经验性治疗高危
选药原则：杀菌活性、抗假单胞菌活性和良好安全性的药 物。 选可覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广 谱抗菌药物。推荐单一使用抗假单胞菌β内酰胺类药物， 包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类 （亚胺培南-西司他丁或美罗培南）或帕尼培南-倍他米隆 ）、头孢吡肟或头孢他啶。当有并发症例如低血压和（或 ）肺炎、疑有或确诊为耐药菌感染时，可加用其他抗菌药 物。
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2012年中国中性粒细胞缺 乏伴发热患者抗菌药物临床 应用指南
安阳地区医院 血液内科 孟君霞
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1
定义
中性粒细胞缺乏指外周血中性粒细胞绝对 计数(ANC)＜0.5×l09/L，或预计48 d后 ANC＜0.5×l09/L；严重中性粒细胞缺乏指 ANC＜0.1×l09/L
发热：指单次口腔温度测定≥38.3℃，或 ≥38.0℃持续超过1 h
尽管革兰阳性菌为发热伴中性粒细胞缺乏期间血流感染的 主要原因，但初始治疗加用万古霉素并不能使发热时间缩 短或总病死率明显降低。
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18
初始经验性治疗低危
初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性 抗菌药物治疗。推荐联合口服环丙沙星和 阿莫西林-克拉维酸，也可以单用左氧氟沙 星。
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19
初始经验性治疗高危
需加抗G+菌药物：①血液动力学不稳定或有其他严重血 流感染证据；②X线影像学确诊的肺炎；③在最终鉴定结 果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性菌；④临床 疑有严重导管相关感染（例如经导管输液时出现发冷或寒 颤以及导管穿刺部位周围蜂窝织炎，导管血培养阳性结果 出现时间早于同时抽取的外周血标本）；⑤任一部位的皮 肤或软组织感染；⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古 霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植；⑦已预防应用氟 喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜 炎。可以选择的药物包括万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺 。
道黏膜炎，吞咽困难； ③胃肠道症状，包括腹痛 、恶心、呕吐或腹泻； ④新发的神经系统改变 或精神症状； ⑤血管内导管感染，尤其是导管 隧道感染； ⑥新发的肺部浸润或低氧血症，或 有潜在的慢性肺部疾病。符合以下任一项标准均 被认为是高危患者
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8
风险评估：低危患者
低危患者：中性粒细胞缺乏预计在7d内消 失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常 或损害较轻并且稳定（ 需要注意的是：不符合上述低危
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2
定义
粒缺间避免测定直肠温度
患者的临床表现差异较大，不能满足上述 定义，仍需仔细甄别尤其是老年人
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3
粒缺伴发热患者感染的特点
病情凶险，死亡率高 感染易扩散，败血症、肺炎等严重感染发生率 高，混合感染多 临床表现常不典型，不易形成局部化脓病灶 常规抗菌治疗效果差 早期诊断难，细菌培养阳性率低，难以快速 准确地检出真正的致病菌
腹泻（艰难梭状芽胞杆菌，肠道保护菌群） 皮肤（抽吸/活检皮肤病损或伤口） 血管通路的表皮部位炎症（常规/真菌/分枝杆
菌） 脑脊液培养
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15
明确病原体
胸部影像学检查有病因不明浸润病灶的患者，推 荐经支气管肺泡灌洗(BAL)留取下呼吸道灌洗标 本。
病毒培ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 粘膜或表皮水疱/溃疡损害 咽喉或鼻咽部（呼吸道病毒感染季节性爆发
其他具有相似症状的家庭成员
宠物
结核暴露
旅行
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11
寻找感染灶
2、可能发生感染的特殊部位 血管内插管 皮肤 肺和窦道 消化道 阴道周围/肛周
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12
寻找感染灶
3、化验室/影像学检查判定
全血细胞计数、血分片、血小板、BUN、 Cr、电解质和肝功能
有呼吸道症状行胸部CT检查，以排除肺炎 。有其他临床指征时，应对其他部位（头、 鼻窦、腹部和盆腔）进行CT检查。
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6
风险评估：高危患者（任何一项）
严重中性粒细胞缺乏(ANC＜0.1×l09/L)或 预计中性粒细胞缺乏持续＞7 d。
高危患者：
肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5倍正常 上限）或肾功能不全（定义为肌酐清除率 ＜ 30 ml/min）。
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7
风险评估：高危患者
有以下任一种临床合并症（包括但并不限 于）： ①血流动力学不稳定； ②口腔或胃肠
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13
明确病原体
①血培养×２组（１组包括２瓶）
足量是关键 从2个不同的部位取样（中心静脉导管CVC
和外周或者2个外周部位） 如果无CVC，应采集不同部位静脉的两套 血标本进行培养。
②尿培养
若有尿路感染症状 若有导尿管留置 若发现异常尿检结果
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14
明确病原体
③特殊部位培养
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4
常见细菌病原体
G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯、铜绿假单 胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌
G+:凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 （包括MRSA）、肠球菌（包括VRE）、链 球菌属
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5
治疗流程
评估病情 寻找感染灶 病原体 排除非感染性因素 立即开始适当治疗
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20
抗菌药物的调整
经验性抗菌药物治疗2～4天判断疗效。 在 接受经验性抗菌药物治疗后，如果患者反 复或持续发热＞3 d时，应再次进行全面的 检查，包括一套新的血培养检查和根据相 应症状进行相关的检查以寻找感染源。
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21
抗菌药物的调整
正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门 诊患者，如果其发热和临床症状在48 h内无 好转，应该住院重新评估，并开始静脉应 用广谱抗菌药物治疗。
标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗）
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9
实验室检查
应包括完整血细胞计数(CBC)、血肌酐和尿 素氮水平、电解质、肝脏转氨酶和总胆红 素测定等。并应至少每3d进行复查。
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10
寻找感染灶
1、追问感染相关的病史
最后一次化疗的时间 既往感染病史 近期抗生素治疗
HIV状态 输血史 其他药物