门（急）诊诊断门急诊医生入院时情况：1危2．急3．一般
入院诊断：入院后确认日期年月日
出院诊断
出院情况
ICD-10
1．治愈
2．好转
3．未愈
4．死亡
5．其他
主要诊断：
其它诊断：
医院感染名称：
病理诊断：
损伤、中毒的外部因素：
药物过敏：HBsAG□HCV-AB□HIV-AB□0．未做1．阴性2．阳性
诊断符合情况门诊与出院□入院与出院□术前与术后□临床与病理□
云阳县双龙镇卫生院
住院病案首页
病案号：
医疗付款方式：□第次住院住案号：
姓名性别□1．男2．女出生年月日年龄婚姻□1．未2．已3．离4．丧
职业出生地省（市）县民族国籍身份证号：
工作单位及地址：电话邮政编码户口地址Leabharlann 邮政编码联系人姓名关系地址电话
入院日期年月日时入院科别病室转科科别
出院日期年月日时出院科别病室实际住院天
手术、治疗、检查、诊断为本院第一例□(1.是2.否)
随诊□(1.是2.否)随诊期限_______周_______月_______年_______示教病例□(1.是2.否)
血型□(0.未知1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它) Rh□(1.阴2.阳)输血反应□(1.有2.无3.未输)
输血品种1.红细胞单位2.血小板袋3.血浆ml 4.全血ml 5.其它ml
放射_________化验________输氧_________输血________诊疗__________手术________接生费________
检查________麻醉________婴儿费________陪床费________其他_________、_________、_________
尸检□(1.是2.否)死亡日期_______年________月________日________时________分
说明：医疗付款方式1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2、公费医疗
3、大病统筹4、商业保险5、自费医疗6、其它。凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填。
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放射与病理□0．未做1．符合2．不符合3．不肯定抢救___成功___次
科主任主(副主)任医师主治医师住院医师
进修医师研究生实习医师实习医师编码员
病案质量□1．甲2．乙3．丙质控医师质控护士日期：年月日
手术、操作编码
手术、操作日期
手术、操作名称
手术操作名称
麻醉方式
切口愈
合等级
麻醉医师
术者
I助
Ⅱ助
住院费用总计（元）: _________床费_________护理费________西药__________中成药________中草药________