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第一节 妇科护理病史采集
一、病史采集方法
注意：
1、态度和蔼、耐心细致；
2、必要时启发，避免暗示和主观臆测；
3、危重患者初步了解病情后，立即抢救；
4、若不能自己口述者，病历写清楚转述；
5、外院转诊者，病情资料仅作为诊断的参考；
6、因各种原因隐瞒病史者，不可反复追问；
7、遵循保密原则，可单独询问。
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4)除尿瘘病人有时需取膝胸位外，一般妇科检查取 膀胱截石位。不宜搬动的危重病人不能上检查台， 可在病床上检查。
5)应避免于月经期做盆腔检查。如阴道异常出血必 须检查时应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械， 以免感染。
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6)无性生活病人禁做阴道窥器检查、双合诊和三合诊 检查，一般仅限于直肠-腹部诊。如确有检查必要时 ，应先征得病人及其家属同意。
，腹痛与月经的关系等。此外还应了解患者的睡眠、
饮食、活动能力及心理反应等情况。
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4.月经史
询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、 经量、有无痛经等伴随症状，询问末次月经日 期(LMP)或绝经年龄。 期、量、色、质 例如，初潮12岁，月经周期28～30日，经期持 续3～5日，末次月经2011年3月10日，可记录为：
妇产科护理学
第三章 病史采集与检查2019. Nhomakorabea1
学习目标： 1．掌握妇科病史的采集方法与内容，掌握妇
科检查的护理配合及注意事项。 2．熟悉妇科检查和常用特殊检查的操作方法
及妇科常用特殊检查的护理配合。 3．了解妇科门诊及病区的护理管理规程。 4．培养良好的职业素质和医德修养，能对妇
科病人进行心理社会评估。
✓基本要求 ✓检查器械 ✓检查方法 ✓记录
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1)检查者关心体贴病人，做到态度严肃，语言亲切， 动作轻柔。检查前向病人做好解释工作。
2)除尿失禁病人外，检查前嘱咐病人排空膀胱，必要 时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。
3)置于臀部下面的垫单、检查器械和无菌手套应一人 一换，一次性使用，以免交叉感染。
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第一节 妇科护理病史采集
一、病史采集方法 妇科护理病史是护理评估的重要依据，其全面性、准 确性对正确制定护理计划有决定作用。
方法:通过观察、会谈、对患者进行身体检查、心理 测试、阅读检查报告等方法获取妇女生理、心理、社 会、精神、文化等方面的信息，并加以整理、综合、 判断收集到有关患者的全面资料。
➢ 触：肝、脾、肾有无增大及压痛，其他部位有无压 痛、反跳痛、肌紧张，腹部能否扪到包块及包块的 部位、大小（以cm为单位表示）、形态、质地、活 动度、表面光滑度、有无压痛等。
➢ 叩：注意有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无亢进或 减弱。
➢ 听：胎心音、胎动等。
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（三）盆腔检查
为妇科特殊检查，又称妇科检查，包括外阴、阴道、 宫颈、宫体及双侧附件。
3～5
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2011.3.10。
28～30
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5．婚育史
① 结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、
同居情况、双方性功能、性病史、冶游史；
② 生育情况包括：足月产、早产、流产及现存子女数
（可简写为：足-早-流-存或孕x产x），如足月产1
次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为“1-
0-1-1”或以孕2产1或G2P1。 ③ 分娩方式、新生儿出生情况；有无难产史、产后大
暴露 宫颈， 拧紧 此螺 丝。
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2.检查方法
• 阴道窥器检查
未婚妇女禁作此检查。 • 观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿 • 粘膜有无充血、出血、溃疡 • 分泌物量、色、质，有无臭味 • 观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息
肉或肿物。
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放松此螺丝 拧紧此螺丝
窥器转 正，打 开，
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合拢 双叶， 倾斜 45°。
出血或产褥感染史、末次分娩或流产的时间和情况；
④ 询问并记录采用何种避孕措施及效果。
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6．既往史 询问既往健康情况及患病史。重点应了 解与妇科和现病史有关的疾病史，外伤史、输血史 、预防接种史等。同时应询问过敏史，并说明对何 种食物、药物过敏。 7．个人史及家族史 询问个人生活和居住状况，有 无烟酒嗜好；家庭成员健康状况及有无传染病和遗 传性疾病。
通常按时间顺序进行询问并了解患者的伴随 症状及出现时间、特点和演变过程，特别是与主 要症状的关系。如：注意阴道流血的时间、量、 血液颜色，有无血块或组织物，与月经周期的关 系注，意有白无带发（热l、eu腹co痛rr等he伴a）发的症量状、。颜色、性状、气 味，与月经的关系，有无外阴瘙痒等。
了解腹痛发生的时间、部位、程度，疼痛的性质
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二、妇科病史内容
1．一般项目 包括患者姓名、年龄、婚姻状况、 籍贯、职业、民族、文化程度、宗教信仰、家庭 住址等；并记录入院日期，观察患者入院的方式。 2．主诉 促使患者就诊的主要症状及持续时间。
➢妇科病人的主诉常有阴道流血、白带异常、下腹 痛、腹部包块、外阴瘙痒等。
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3．现病史
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第二节 妇科体格检查及护理配合
一、身体评估及检查配合:
包括全身检查、腹部检查和盆腔检查
（一）全身检查
测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高和体重， 注意神志、发育、营养、体态、第二性征、毛发， 检查皮肤、淋巴结、甲状腺、乳房、心、肺、脊柱 及四肢。
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（二）腹部检查
➢ 视：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊 娠纹、腹壁疝等。
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外阴部检查
2.检查方法
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2.检查方法
外阴部检查
目的： • 观察外阴的发育 • 阴毛多少及分布 • 有无畸形、皮炎、溃疡、损伤、赘生物、肿块，
皮肤和粘膜色泽 • 前庭大腺是否肿大 • 有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂
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2.检查方法
• 阴道窥器检查
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7)怀疑有盆腔内病变而腹壁肥厚、高度紧张不合作或 无性生活史病人，如妇科检查不满意时，可行B型超
声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。
8)男性医护人员对病人进行妇科检查时，应有女性医 护人员在场，以减轻病人紧张心理，避免误会。
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2、准备用物
无菌手套、阴道窥器、宫颈钳、长镊、 子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、 消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等