预防感染的措施
• 术 后 预 防： 预防褥疮 预防血肿 皮肤愈合不良渗液谨慎对待 防止血源性感染
临床表现与诊断
临床表现
•红： •肿： •热：体温升高（急性）或轻微低热（慢性） •痛：重要症状 — 休息或主被动活动均存在，负重 加重 •功能障碍 髋关节位置深，部分为亚急性、低毒力细菌感染， 部分患者临床症状、体征均轻微，需多重证据确诊。
临床表现与诊断
诊断标准
• • • • • • 高危易患人群应高度怀疑术后有无感染 实验室检查（血常规、ESR、CRP） 关节穿刺液、引流液培养 影像学检查 术中对多处进行组织培养、冰冻切片检查 全面综合分析
Garvin et al.JBJS 77A,1995 Younger et al.JBJS 80A,1998
诊 断
影像学检查
• 假体周围透亮区出现＞2ｍｍ，假体移位下沉 • 有反应性新骨生成，或骨膜反应 • 骨质疏松表现
• 虫蚀样骨溶解
影像学检查
• 感染早期X线常无特异性表现
• 当有窦道存在时，可造影检查
• 必要时CT或MRI可帮助诊断，如对周围组
织的水肿或炎性侵犯范围，死腔大小，有 无关节腔液体及窦道
• CRP更敏感有效及时，炎症吸收后，下降快。
• ESR下降相对较慢。
诊 断
ESR的监测
• ESR升高对诊断感染有较高可靠性 • 超过85%的感染性关节ESR升高，平均为80ｍｍ Lachiewicz et al (JBJS 1996) • 正常关节置换术后，ESR在术后6天内可达到64 mm ，并不代表发生感染 • ESR升高应排除其他影响因素
人工髋关节置换术后感染的 诊断及处理
全髋关节置换术后感染
对病人来说是灾难性的： 手术失败 患者残疾 甚至危及生命 对每一个骨科医师来说都是最不想遇到、最头痛的事
• 感染潜在诱发因素：
较大的异物埋入体内 伤口内留有较大的死腔 关节的活动性 患者年老体弱伴有其他疾病
• 感染难以根治原因：
细菌存在并生长于金属植入物表面的生物膜中 细菌被阻隔于机体的防御系统之外 抗生素无法作用 假体存在，感染灶很难清除
临床表现与诊断
诊 断 标 准
• 存在与关节相通的伤口或窦道 • 关节疼痛伴全身感染表现，关节腔穿刺液为脓性 • 以下检查中至少三项结果阳性：
血沉、 C反应蛋白、 关节腔穿刺、 术中冰冻切片检查、 假体周围或假体表面组织的细菌培养
赵建宁等，医学研究生学报 2002 15(3)
诊 断
白细胞分类及计数的意义
预防感染的措施
•术 前 预 防：去除其他部位感染灶 缩短术前在院时间降低院内感染 术前预防性抗生素 全身评估：类风湿、糖尿病、免疫抑制、 老年 、 肥胖 局部评估：牛皮癣皮损、局部手术史、感 染史、局部瘢痕
预防感染的措施
• 围手术期预防：严格手术室环境 皮肤切口贴膜 手术操作轻柔 双层手套 良好引流 尽早拔除导尿管
感染的微生物类型
• 真菌性感染： 少见，常发生于免疫力降低的患者(接 受化疗或AIDS患者)
• 病毒性感染： 一般预后较好，通常不需外科治疗
感染相关因素
• 全身因素：
存在感染病灶或处于感染状态
类风湿性关节炎 糖尿病
营养不良
低免疫球蛋白血症 癌症化疗 既往有结核病史或肺部感染病史 长期口服激素等
感染相关因素
诊 断
关节穿刺液或引流液培养 • 有较高的诊断意义 • 显微镜观察穿刺液—脓细胞出现 • 抗生素的使用会影响结果，假阴性
• 术中运用长针头对关节液穿刺
关节穿刺液或引流液培养
• 排除标本污染情况
• 可对标本进行细菌染色方法来提高敏感性
• PCR技术可以检测到极微量的细菌DNA
诊 断
术中观察及组织切片病理
• 区分局部反应性充血，如手术，创伤，对假体的反应 • 不同核素扫描有不同的特性
临床症状和体征
阴性
ESR/CRP 正常 有一项升高 关节腔穿刺 均正常
阳性
ESR/CRP 有一项或两项升高 关节腔穿刺 阳性 存在 感染 阴性 感染可能性小
感染可 能性小 阳性
阴性 冰冻切片 阳性
冰冻切片 阳性 感染 阴性
THA后感染人数上升的趋势
• 关节置换病人的绝对数量增加
• 全髋关节翻修病人的增加 (初次感染率：0.6%—1%； 翻修术感染率3.5%)
感染的微生物类型
• 细菌性感染： 革兰氏阳性菌 为主
大部分感染由革兰阳性细菌引起，急性感染常见金
黄色葡萄球菌，晚期感染多由非致病菌或低毒力菌所致如 表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌； 革兰阴性的感染常见于血源性感染，尤其是源于泌 尿道的感染； 混合性感染一般见于窦道开放后，由一种或多种附 加细菌造成的重复感染
局部因素： 髋部创伤病史 髋部手术病史
术中局部软组织损伤重 局部皮肤疾病 术后引流不彻底、局部血肿形成
感染相关因素
• 其他因素： 术前住院时间过长 手术时间超过2小时 既往曾行腹部手术，并发或未并发感染 泌尿道感染
不同疾病术后感染率不同
骨性关节炎 0.3%
类风湿关节炎 1.2% 牛皮癣 5.5% 糖尿病 5.6% 泌尿系疾病 6.2%
可能感染
Haninec P et al. Acta Chir Plast,2001,43(3)
鉴别诊断
浅层感染与深层感染的鉴别 • 关节肿胀程度，关节活动度及主动、被动 活动时疼痛情况 • 术中深筋膜完整性的判断
• 窦道造影有无和关节腔相通
• 当出现特征性X线表现时可鉴别
鉴别诊断
感染性松动与无菌性松动的鉴别
• • • • • 对诊断假体感染敏感性20%，特异性96% 急性感染期升高，并会出现幼稚性中粒 隐性感染常常并不升高 有时存在白细胞分类及计数下降的现象 抗生素应用的影响
诊 断
ESR、CRP意义
• 阳性标准 ESR＞30ｍｍ/h CRP＞10ｍｇ/L • 均为非特异性标志 • 动态观察可反应治疗的阶段性及对治疗效果的评价 • 联合血常规检查可明显提高对感染的诊断率
• 有无脓液，坏死组织
• 深筋膜的完整性 • 关节液的观察 • 周围软组织状况 • 肉芽组织及滑膜组织的病理检查 • 术中取材的培养或组织冰冻切片可做为金标准（确诊）
诊 断
放射性核素检查
• 可早期诊断有较高的敏感率89%－100%
• 可鉴定感染性松动或无菌性松动
• 炎症区白细胞摄取放射性核素的特性