周围神经阻滞（PNB）
❖ 包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神经、关节腔内或关节周围的神经阻滞 ❖ B超或者电刺激仪引导下股神经阻滞 ❖ 对附加坐骨神经阻滞仍存争议
❖ 腰大肌间沟阻滞法 ❖ 改良股神经鞘“3 IN 1”阻滞法 （包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）
操作技巧：髂筋膜下穿刺置管向头端插入15~20cm，到达骶髂关节上1/3水平
连续股神经阻滞（CPB）
❖ 优点：缓解患肢的静息痛和运动痛 ❖ 缺点：需要大剂量麻醉剂 ❖ 感染 ❖ 血肿
冰敷
❖ 麻痹局部神经末梢，减慢神经传导速度，使 神经末梢敏感性降低而减轻疼痛
❖ 减轻局部肿胀
❖ 罗哌卡因 100mg
❖ 吗啡
5mg
❖ 复方倍他米松 7mg
❖ 庆大霉素 16万单位
鸡尾酒疗法（cocktail）
TKA手术后镇痛
背景介绍
❖ TKA术后约60%的患者有重度疼痛，30%有中度疼痛
❖ 疼痛
运动能力下降关节粘连
❖ 疼痛
血小板黏附度增高、血流速度减慢下肢深静脉血栓形成
TKA手术后疼痛控制分期 TKA术后7天以内是合理控制疼痛的关键期
术后1~3天 早期
术后4~7天 中间期
术后7~14天
术后6周~3月内
于袖带远端动脉，缓慢增加袖带压直到动脉 搏动消失，记录袖带压即LOP，然后根据 LOP增加安全搏动数值作为止血带袖带充气 压力
疼痛阈值下降 ❖ 伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激产生疼痛反应
功能锻炼
手术区域血液机化 瘢痕组织形成 软组织、韧带收缩 切口与韧带的张力较大
术后锻炼引起的疼痛是一种压力源， 并伴有强烈的情绪色彩，这种负面 情绪会使患者的疼痛感觉放大
周围
关节局部给药
镇痛 泵
周围神经阻滞
硬膜外给 药
镇痛泵、硬膜外镇痛的缺点
恶心、呕吐 头昏、精神萎、食欲减低 尿潴留 低血压 呼吸障碍
周围神经阻滞优点
止痛效果好 吗啡用量减少 恶心、呕吐发生率降低 低血压发生率降低 尿潴留发生率降低 患者满意度高 股四头肌肌力有减弱，但跌倒发生少
膝关节的神经支配
与生理盐水配成 60ml
注射部位：后关节囊、MCL、LCL、股四头肌、髌下脂 肪垫、其余关节囊、皮下
麻醉性镇痛
麻醉性镇痛
镇痛泵
患者自控的静脉持续性给药（PCA）
硬膜外置管给药
椎管内硬膜外腔穿刺置管给药
周围神经阻滞
包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神经、关 节腔内或关节周围的神经阻滞
麻醉性镇痛
中枢
后期
恢复期
❖ 技术性
❖ 非技术性 ❖ 手术区域的炎症反应 ❖ 止血带 ❖ 疼痛阈值下降 ❖ 术后功能锻炼 ❖ 胫骨髓腔内压力改变
原因
手术部位的炎症反应
释放 Title in 花生h四er烯e 酸
组织损伤
释放
炎症致痛
其T他hitele炎rein症因子
PGs
促进释放
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• 手术创伤后局部组织损伤产生炎症介质（PGs和细胞因子） • PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化
❖ 椎管内硬膜外阻滞 ❖ 股神经周围阻滞 ❖ 单次股神经阻滞 ❖ 连续置管腰丛神经阻滞 ❖ 连续置管股神经阻滞 ❖ 加坐骨神经阻滞
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❖ 股神经 ： ❖ 肌支：支配缝匠肌、股四头肌。 ❖ 皮支：分布于膝关节前面2/3皮肤，其分支隐神经发出髌上支支配膝内侧1/3和髌下方的皮肤。 ❖ 关节支：分布于膝关节。 ❖ 闭孔神经： ❖ 肌支：支配长收肌、股薄肌与膝关节。 ❖ 皮支：前支下行达膝关节，常与隐神经交通。后支分布于膝关节囊后内侧。 ❖ 股外侧皮神经： ❖ 远端至膝关节外侧附近皮肤。 ❖ 坐骨神经： ❖ 分布于膝关节囊后侧与外侧。
术后早期损伤局部 即释放大量促炎细胞因子
术后炎症反应长期存在
术后炎症的危害
帕瑞昔布显著抑制术后早期炎症反应
术后长期抗炎治疗实现更佳功能康复
❖ 血管内皮损伤 ❖ 肌肉损伤 ❖ 神经损伤
术中止血带的使用
合理使用止血带
❖ 缩短使用止血带时间 ❖ 神经肌肉损伤和时间、压力呈正相关 ❖ 降低止血带的压力 ❖ 肢体闭塞压（LOP），ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ用多普勒听诊器置