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心理咨询记录文本表

年 龄
2、咨询方法与原理:
3、咨询的步骤:
4、来访者与咨询师的权利与义务(详见协议)
5、咨询时间、次数:
6、咨询费用
心理咨询师签字:
年 月 日
双方各自的责任、权利与义务
求助者的责任、权利和义务:
责任
(1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料;
(2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法;
(3)完成双方商定的作业。
(2)食欲状况:
(3)躯体异常反应:
A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短;是否有躯体抖、颤现象
B、是否有躯体疾病:
2、心理功能状态:
(1)认知方面(感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力)
(2)情感方面(焦虑、抑郁、恐惧)
(3)意向行为(是否有自杀倾向、回避行为或异常行为)
(4)兴趣(理想、信念、价值观、性格)
(6)少年期的兴趣何在,有无充足时间做游戏,与同伴关系如何:
接待咨询师姓名
表1-3-5
会谈记录表
年 月 日
姓 名
性 别
年 龄
4、青年期:
(1)青年期最崇拜的人是谁:
(2)爱情生活状况(有无失恋等):
(3)最喜欢读的书籍:
(4)学习(包括升学)有无挫折:
(5)就业有无挫折:
(6)婚姻是否受过挫折:
(7)有无最要好的朋友,朋友的状况如何(包括职业、道德行为、法律意识):
表1-1
初诊接待表
年 月 日
姓 名
性 别
年 龄
民 族
出生日期
籍 贯
宗 教
婚 否
文化程度
职 业
联系电话
家 庭住 址
工 作单 位
来访者主诉:
生理症状:
心理症状:
社会功能:
病程(病史、家族遗传史、咨询史):
接待咨询师姓名
表1-2
第三方调查表
年 月 日
姓 名
性 别
年 龄
联系电话
1、生理功能状态:
(1) 睡眠状况:
接待咨询师姓名
表1-4
心理咨询师的观察情况表
年 月 日
姓 名
性 别
年 龄
心理咨询师的观察情况简述:
心理咨询师签字:
年 月 日
表1-5
初步诊断报告表
年 月 日
姓 名
性 别
年 龄
1、定性评估:
三原则六点
2、定量评估:
许又新的六分原则
3、症状评估:
抑郁
焦虑
强迫
4、鉴别评估:
与精神病相鉴别
与比之严重的问题相鉴别
(5)童年家庭教养方式、学校教育情况,有无退缩或攻击行为:
3、少年期生活:
(1)少年期家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生:
(2)少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么:
(3)少年期性萌动时的体验和对待:
(4)少年期有无严重疾病发生:
(5)少年期在与成人的关系中,有无不愉快事件发生,有无仇视、嫉恨的事或人:
(2)遵守咨询机构的有关规定;
(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;
(4)尊重求助者,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知求助者
权利
(1)有权利了解咨询师的受训背景和执业资格;
(2)有权利了解咨询的具体方法、过程和原理;
(3)有权利选择或更换合适的咨询师;
(4)有权利提出转介或中止咨询;
(5)对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务
(1)遵守咨询机构的相关规定;
(2)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;
(3)尊重咨询师,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知咨询师。
表1-3-4
会谈记录表
年 月 日
姓 名
性 别
年 龄
个人成长史资料:
1、婴幼儿期(围产期、出生时的情况,包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产):
2、童年生活:
(1)走路、说话的开始时间:
(2)与大多数儿童比较,有无重大特殊事件发生,现在对当时情景的回忆是否完整:
(3)童年身体情况,是否患过严重疾病:
(4)童年家庭生活、父母情感是否和谐:
3、社会功能状态:
(1)学习方面:
(2)工作方面:
(3)人际交往:
接待咨询师姓名
表1-3-1
会谈记录表
年 月 日
姓 名
性 别
年 龄
会谈范围及内容:
1.生活状况:
(1)居住条件:
(2)日常活动内容、活动场所:
(3)生活方式和习惯:
(4)近期生活方式有无重大改变:
2、婚姻家庭:
(1)一般婚姻状况(自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻),婚姻关系是否满意(性生活、心理相容度):
(2)是否改变过职业,理由何在:
(3)能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个:
(4)举例说明社交中的相互影响:
(5)社交中相互在道德和法律方面的责任感:
(6)参加集体活动的兴趣如何:
4、社会交往:
(1)社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容:
(2)与自己交往最多、最密切的人有几个:
5、娱乐活动:
(1)最令求助者感到愉快的活动:
(2)求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当:
6、自我描述:
(1)描述自己的长处、优点时的言词、表情、语言、语调是否夸张或缩小:
接待咨询师姓名
表1-3-3
会谈记录表
年 月 日
姓 名
性 别
年 龄
(2)描述自己缺点时的言词、表情、语言语调,是否夸大或缩小:
7、求助者个人内在界的重要特点:
(1)想象力:
(2)创造性:
(3)价值观(对生活享乐方面、社会责任方面、追求精神生活质量方面的价值取向):
(4)理想(已经付诸行动的理想):
(5)对未来的看法:
①希望明年发生什么事:
②希望5-10年内发生什么事:
③对未来事件发生的理由和判断依据:
④对现实状况能否捕捉住关键和重点:
8、其他资料:
接待咨询师姓名
咨询师的责任、权利和义务:
责任
(1)遵守职业道德,遵守国家有关的法律法规;
(2)帮助求助者解决心理问题;
(3)严格遵守保密原则,并说明保密例外;
权利
(1)有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料;
(2)有权利选择合适的求助者;
(3)本着对求助者负责的态度,有权利提出转介或中止咨询;
义务
(1)向求助者介绍自己的受训背景,出示营业执照和执业资格等相关证件;
与与之相似的问题相鉴别
5、程度评估:
一般
严重
神经症性
神经症
6、病因评估:
7、找出问题关键点:
8、具体诊断:
心理咨询师签字:
年 月 日
表2-1-1
制定咨询方案
年 月 日
姓 名
性 别
年 龄
1、制定咨询目标:
(1)近期目标
(2)远期目标
心理咨询师签字:
年 月 日
表2-1-2
制定咨询方案
年 月 日
姓 名
性 别
(2)婚姻中有无重大事件发生,事件原因中有无道德和文化因素:
(3)家庭组成成员,对家庭各成员的看法,家庭成员在日常生活中的分工,自己在家庭中所起的作用:
(4)家庭中发生的重要事件和原因,原因中有无道德、文化因素:
接待咨询师姓名
表1-3-2
会谈记录表
年 月 日
姓 名
性 别
年 龄
3、工作记录:
(1)对工作的态度、兴趣、满意程度:
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