造纸厂职业病危害事故案例一、企业概况某市造纸厂建于1971年6月，为集体所有制。

企业注册资金71．3万元，厂长、法人代表孙某。

企业现有净资产325余万元，职工103人。

主要生产设备有：2400型、1760型造纸机各1台、锅炉(4t)2台，变压器(630KV A)2台。

主要产品有：瓦楞纸、箱板纸、茶板纸，年生产能力为13000t。

二、事故经过事故发生在2400型造纸机生产箱板纸时用的面浆池。

浆池(椭圆形，高2.5m)的容积约为28.8m3，四周密闭，仅池顶部开1个O.24m2(0.4m×0.6m)的观察口，池内设有搅拌机、抽浆泵。

根据生产工艺流程，在生产箱板纸过程中需加入硫酸铝、松香胶等化工原料。

2003年6月20日13：00左右，该厂磨浆车间当班职工周某、胡某、郝某在工作中发现抽浆速度太慢，怀疑抽浆泵堵塞，欲下池检修。

当时在场的厂长助理谢某表示，若要下去，应有2人在场，并且要系好绳子，带上氧气瓶才能下去。

此后谢某找厂长反映情况，未找到，随即回到车间，发现周某、胡某2人不见了，并发现纸浆池口放着梯子，知道出事，边喊边跑到办公室，向厂长妻子洪某反映情况。

洪某即拨打110报警。

与此同时，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都没有上来。

随后厂长孙某赶到，亲自组织指挥下池救人。

指挥黄某继续下池救人，下池后也没有上来。

在场的其他职工都不愿再下去，孙某就叫别人给自己系上绳子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上来，并被迅速送往医院抢救。

事故发生后，有关部门立即赶赴现场，从浆池中抢救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黄某6人，经医院抢救无效死亡。

三、事故原因经调查组调查，确定事故的原因是：(1)周某、胡某不听领导劝告，在没有任何防护措施的情况下，冒险作业，擅自进入硫化氢浓度严重超标的浆池而导致中毒死亡事故的发生。

(2)厂长孙某盲目指挥职工下池救人，致使下池职工中毒死亡，造成事故后果的进一步扩大。

(3)企业安全管理混乱。

该厂没有建立安全管理机构，安全管理人员不到位；没有建立健全和落实安全生产责任制；没有制定必要的安全生产规章制度和安全操作规程，没有制定事故应急救援预案；也没有对职工进行安全知识培训，职工安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识和救援知识。

(4)有关政府部门对该厂安全生产监管不力，没有实施有效的安全综合治理，安全检查不到位，对存在的重大事故隐患未能及时提出整改意见和防范措施。

问题：1．确定这起事故的事故类别。

2．若由你来调查这起事故发生的有关事实，你应该收集哪些方面的情况。

3．事故原因分为直接原因和间接原因，请确定上述事故原因中哪些是直接原因，哪些是间接原因。

参考答案：1．中毒和窒息。

2．按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，调查事故发生的有关事实有：(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。

(2)使用的材料：必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。

(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。

(4)关于工作环境方面的状况，包括照明，湿度，温度，通风，声响，色彩度，道路，工作面状况，及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录及监测情况。

(5)个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围。

(6)出事前受害人或肇事者的健康状况。

(7)企业对职工的安全培训情况。

(8)其他可能与事故致因有关的细节或因素。

3．(1)和(2)为直接原因，(3)和(4)为间接原因。

调查人员在查看现场中毒较轻的樊有尧在接受治疗清理纸浆池 6人中毒靖远县一造纸厂发生硫化氢气体中毒事故，目前已有3人死亡本报记者秦佩云为您报道 8月7日中午12时30分，靖远县私营企业华夏纸品工贸有限公司在停产清理纸浆池过程中，发生1名职工气体中毒，另5名职工在营救中也中毒的连锁中毒事故。

截至8月8日12时，6名中毒人员已有3人死亡，其余3名中毒人员的抢救治疗工作正在紧张进行，事故原因也在进一步调查之中。

纸浆池中 6人中毒根据靖远县政府的通报，8月7日12时30分?熏靖远县私营企业华夏纸品工贸有限公司在停产清理纸浆池过程中?熏一名正在工作的职工被不明气体侵入中毒?熏另外5名职工立即进入纸浆池进行营救，不料发生连锁中毒事故。

在此情况下?熏公司负责人立即向靖远县安监部门汇报，靖远县委、县政府高度重视，县政府分管领导立即带领县安监、公安、环保、乡企等部门及糜滩乡负责人第一时间赶到事故现场，现场成立了由县政府分管安全生产的副县长任组长的“8·7”气体中毒事故救援领导小组，全力组织紧急抢险救援。

在初步确定气体中毒的情况下，立即将池面水泥地砸开一约1．0×0．8米的大洞（纸浆池原入口为边长仅有0．6米的正方形），同时，紧急调运多个氧气瓶进行输氧。

两个小时后，6名中毒人员被救出，并立即送往靖远县人民医院。

随后，对纸浆池入口进行了封口处理。

抢救无效 3人遇难事发后，靖远县委、县政府领导立即赶往医院看望中毒人员，指导制定救治方案。

同时，立即向白银市委、市政府、市卫生局、市安监局汇报情况，并及时向白银市及兄弟县区卫生医疗部门、靖煤公司总医院请求紧急救援，白银市第一人民医院（以下简称白银市一院）专家赶到协助抢救。

经专家会诊，初步确定6人主要为硫化氢中毒，并于16时转入白银市一院。

接到报告，白银市委书记张景辉、市长袁占亭先后做了重要批示。

8月7日19时至22时40分，中毒人员李宝林（男，34岁，制浆工，糜滩乡官路村人）、李阳春（男，30岁，制浆工，糜滩乡前进村人）、王治力（男，34岁，制浆工，糜滩乡碾湾村人）相继因抢救无效死亡。

紧急部署善后事宜7日21时，靖远县县长谢又生连夜召开会议，专题研究部署“8·7”气体中毒事故紧急救援工作，就进一步做好事故医疗抢救、事故调查处理、事故善后处理等工作进行了全面细致的安排部署。

成立了事故善后处理工作领导小组，要求认真核准死难者情况，做好伤亡人员家属思想工作，妥善处理好遇难人员的善后事宜，按国家赔偿标准制定赔偿意见。

目前，华夏公司配合得力，群众情绪稳定。

8月8日，记者从白银市一院了解到，目前，另3名中毒人员正在接受治疗，两人情况稳定，1人病势较重，院方正从省上请来专家研究救治方案。

新疆一造纸厂发生急性中毒事故 3名工人死亡2008年6月3日18时30分左右，新疆远大纸业有限责任公司（以下简称远大造纸厂）储浆池发生一起急性中毒事故，事故共造成三人死亡，一人受伤。

事发后，乌鲁木齐市米东区区委、区政府和乌鲁木齐市安监局主要领导赶到现场指挥抢险救援。

市安监局、总工会、检察院、米东区公安局等单位组成事故调查组对事故进行调查，自治区安监局派出工作人员前往指导事故调查工作。

目前，事故具体原因正在调查中。

□讲述“不到五分钟人就倒了”4日12时，远大造纸厂一名工人将记者带到造纸车间，发生意外的储浆池为该车间尾闸一号储浆池，池口处长宽约一米，散发出浓烈的刺鼻气味，一把竹制长梯从池口通到储浆池底部，出事的工人正是顺着这把竹梯下到池里的。

“大概是六点半，储浆池里的水泵坏了，26岁的郑师傅下去修，他刚下去时还在说话，不到五分钟，他身子一软就倒了。

”车间工人王刚说。

王刚介绍，郑师傅名叫郑海兵，是纸厂机修班工人，他昏倒后，39岁的罗中良下到了储浆池，也昏倒了，紧接着下去的袁风玉和马世生全部昏倒，马世生在昏倒前将一条绳子系在了袁风玉腰上。

“我们赶紧把袁师傅和小马拉了上来，两人都昏迷了。

”王刚说，随后袁风玉和马世生被送到石化医院抢救，而当消防队员将郑海兵和罗中良救上来时，两人“已经不行了”。

据当时在场的工人介绍，事发当时，池底还有近30厘米厚的纸浆。

一名工人介绍，要进入储浆池，必须“先排干池里面所有的纸浆，再灌点水，等一两个小时再进去。

”□医院“可能是沼气中毒”4日16时许，马世生说：“我下去救老袁，到池子口，就被熏得不行，刚把绳子拴在老袁身上，我就啥也不知道了。

”石化医院急诊科高压氧舱医生介绍，3日20时左右，两名男子被送到急诊科，其中一名抢救无效死亡，另一名于当晚抢救后并无大碍，便离开了医院。

“两人可能是沼气中毒，送来时处于昏迷状态，出现神志不清、头晕、恶心等症状。

”□提示夏季窖井更易产生毒气新疆急救中心、自治区人民医院急救中心主任医师史宽说，由于夏季温度高，一些存在于密闭的窖井、煤矿(井)和煤库中的发酵品更容易产生有毒气体。

在进入污水井或沼气池等中作业时，应戴防毒面具、穿防护服等，在发生气体中毒时，在及时拨打120急救电话时，应立即将中毒人员转移到空气流通的地方，对其进行人工呼吸。

最好不要擅自实施救援，若一定要救援，应系上绳索之后再下去。

宁夏吴忠市一造纸厂发生氯气中毒事故4死一伤中广网银川10月26日消息（记者廉军）25日15时，宁夏吴忠市振宏造纸厂发生一起重大安全生产事故，在清理沉浆池时，1名工人被氯气熏倒后，4名救人的工人也中毒。

目前已有4人死亡，１名重伤者仍未脱离生命危险，正在抢救之中。

据了解，振宏造纸厂位于吴忠市郭家桥乡刘湾村，２００３年９月，由何振宏个人花８万元将当地一家皮革厂改制为私有造纸厂。

沉浆池约有3米深，20平方米大小，因沉浆池闲置一年多没用，发酵产生毒气。

当天下午，厂长何振宏外出时吩咐工人清理池子，一工人先下去清理没了声响，接着又下去一人查看，先后有5人下去都没上来，第6人用绳子系在腰上准备下去救人，结果刚下去喊了一声，就没动静了，上边的人立即将其拉上来才脱离危险。

当地消防部门在接到报警后，立即出动两辆消防车和14名官兵赶赴现场，消防官兵佩戴呼吸器进入沉浆池，很快将5人全部救出，但前面下去的4人已基本没有呼吸；120医护人员立即现场施救，5人分别被送往医院抢救，但马某等4人已经死亡。

吴忠市医院急救科医生说，死者因氯气中毒造成急性肺损伤，导致全身缺氧而死。

事故发生后，吴忠市委、市政府成立“10·25”重大事故处理和调查组，对振宏造纸厂实行关闭、停业整顿，要求警方和郭桥乡政府保护好现场，对经营人进行监控。

同时发出通知，对类似企业进行排查，堵塞漏洞、消除隐患，要求全市各相关企业吸取教训。

目前，事故原因正在进一步调查中。

某造纸厂中毒窒息事故一、事故经过1999年9月6日10时左右，某造纸印刷包装集团公司污水处理分厂职工刘××发现污水处理中转贮存池第1号抽水泵堵塞，向分厂副厂长刘××、技术员张××做了汇报。

刘厂长让职工刘××找维修工检修，技术员张××随同检查了工艺流程。

职工刘××在维修车间找到班长曹××。

10时20分，曹××搬来梯子下到池底清理1号泵，职工刘××和陈××在池上边观看。