外科病人的免疫治疗文章编号：1005-2208（2011）08-0742-04原发性肝癌免疫治疗进展蔡秀军1，沈柏用2中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】肝细胞肝癌;免疫治疗Keywords hepatocellular carcinoma；immunotherapy手术切除、经肝动脉插管栓塞化疗、经皮无水乙醇注射、射频消融、肝移植等是目前治疗原发性肝癌［也称肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）］常用的方法，并逐步形成以手术切除为主的综合治疗模式。

然而，当前的治疗方法虽然可有效地治疗局部病灶，但不能完全解决复发、转移等问题。

随着分子生物学和分子免疫学的发展，基于免疫识别和效应机制而产生的肝癌免疫治疗成为当前的研究热点之一。

肿瘤免疫治疗的独特之处在于其通过增强机体免疫反应，激发肿瘤特异性免疫，打破免疫耐受，以达到延缓肿瘤进展，减少肿瘤的复发、转移，甚至治愈肿瘤的目的，有望成为肝癌综合治疗模式中的重要组成部分。

目前，一些免疫治疗途径与方法已取得发展，并进入了不同阶段的临床试验，其治疗的安全性和疗效已在临床应用中得到初步显现。

当然，由于肿瘤发生机制尚未完全明了，除少部分免疫原性较强的肿瘤外，绝大部分肿瘤免疫原性较弱，且与正常组织有交叉，给免疫治疗的开展带来一些困难。

根据机体抗肿瘤免疫效应机制，肿瘤免疫治疗主要分为主动免疫治疗和被动免疫治疗两大类。

同时，有些免疫治疗方法既可激发宿主抗肿瘤免疫应答，又可作为外源性免疫效应物质直接作用于肿瘤细胞。

此外，人们应用一些免疫调节剂如胸腺肽、细胞因子、卡介苗、短小棒状杆菌、酵母多糖、香菇多糖等，通过非特异性地增强宿主的免疫功能、激活宿主产生抗肿瘤免疫应答，也取得了一定的抗肿瘤效果。

本文对原发性肝癌的免疫治疗现状和进展作一综述。

1主动免疫治疗肿瘤细胞可能存在着与正常细胞不同的抗原成分，肿瘤的主动免疫治疗主要是利用这种抗原成分诱导机体产生抗肿瘤免疫应答，进而主动杀伤肿瘤细胞，达到治疗肿瘤的目的。

值得注意的一点是，机体抗肿瘤免疫的敏感性往往较低，只能检出肿瘤表面免疫原性强的肿瘤抗原，无法发现能诱导特异性肿瘤免疫应答，但不足以排斥肿瘤的比较弱的肿瘤抗原。

同时，该方法还需依靠宿主的免疫功能状态，以保证瘤苗免疫后能激发宿主产生抗肿瘤免疫应答。

目前用于临床的肝癌主动免疫主要包括肝癌肿瘤疫苗、重组甲胎蛋白疫苗和树突状细胞（dendritic cell，DC）疫苗。

1.1肝癌肿瘤疫苗肝癌肿瘤疫苗是将自体或同种异体的肝癌细胞经过高温、酶解、基因转染等方法处理后，消除其致瘤性，但保留免疫原性，回输体内，刺激机体产生特异性抗肿瘤免疫反应。

Yang等［1］对HCC小鼠模型注射H22自体肿瘤全细胞疫苗以诱导产生特异免疫反应，结果显示其生存时间显著延长。

Kuang等［2］开展了一项随机对照的Ⅱ期临床试验，将粒-单核细胞集落刺激因子（granulo-cyte-macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF）、白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2）联合甲醛固定的自体瘤组织用于肝癌病人，治疗组2年存活率（18/19）明显高于对照组（13/21），总存活率明显提高（P=0.01）。

Peng等［3］对67例肝细胞癌术后病人开展随机对照研究，平均随访33.6个月的结果显示，肝癌肿瘤疫苗治疗组病人术后1、2、3年肿瘤复发率分别为12.6%、35.9%、54.0%，显著低于对照组（术后1、2、3年肿瘤复发率分别为31.6%、61.3%、72.1%）。

1.2重组甲胎蛋白疫苗甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, AFP）主要来自胚胎时期的肝细胞，在胚胎后期减少，出生后逐渐消失，在成年时仅存微量，但是当肝细胞癌变时，该抗原可重新合成而大量表达，是诊断肝癌的重要指标，同时也是HCC免疫治疗的潜在靶点。

但是，由于AFP曾在胚胎期出现过，宿主对其已形成免疫耐受，抗原性很弱，难以引起宿主免疫系统对肿瘤细胞的有效杀伤。

2003年，Butterfield等［4］报道了采用4种AFP多肽表位免疫治疗Ⅳ期原发性肝癌的临床试验，结果显示这些AFP多肽表位在高浓度血清AFP的肝癌病人中可引发抗原特异性T细胞免疫应答，但并未观察到临床反应，也未出现血清AFP的降低。

进一步研究发现，应用转导AFP多肽的自体DC细胞治疗10例Ⅲ/Ⅳ期肝癌，6例病人出现AFP表位特异性T细胞增加且IFN-γ分泌增加，提示AFP疫苗具有免疫活性［5］。

作者单位：1浙江大学医学院附属邵逸夫医院外科，浙江杭州310016；2上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海200025通讯作者：蔡秀军，E-mail：cxjzu@1.3树突状细胞疫苗树突状细胞是体内功能最强的专职抗原提呈细胞，成熟的DC高表达CD1a、MHCⅠ/Ⅱ分子和共同刺激分子（如B7-1、B7-2），诱导初始T细胞活化，是机体特异性免疫应答的始动者，在机体抗肿瘤免疫反应中发挥着重要的作用。

同时，树突状细胞还是体内重要的免疫调节细胞，可通过分泌不同的细胞因子参与非特异性免疫应答。

而肿瘤病人体内DC往往存在成熟障碍而不能有效提呈肿瘤抗原、激活T细胞以诱导对肿瘤细胞的杀伤作用。

因此，通过调节荷瘤宿主DC功能，从而诱发或增强宿主抗肿瘤免疫反应，是肿瘤特异性主动免疫治疗的重要措施。

目前多采用细胞因子体外活化、肿瘤细胞或抗原负载等方法致敏DC，制备成DC疫苗后回输机体，以诱导机体产生特异性抗肿瘤免疫应答。

Tatsumi等［6］用α-半乳糖神经酰氨冲击致敏DC，并将其直接肝脏注射治疗CMS4肝癌荷瘤小鼠，结果显示：荷瘤小鼠肿瘤完全消退，生存期延长。

Lee等［7］采用自体肿瘤溶解物致敏DC经静脉注射治疗31例Ⅳ期肝癌，14例达到部分缓解，17例达到临床稳定，1年存活率明显改善。

Palmer等［8］对35例不适合手术或局部治疗的晚期肝癌病人注射肝肿瘤细胞裂解物体外致敏成熟的自体DC疫苗，28％的病人得到影像学上的改善和控制，17例基线AFP升高>1000μg/L的病人中有4例降至初始值的30％以下，1例降至10％以下,证明用自体DC治疗肝癌是安全有效的。

Nakamoto等［9］对13例经肝动脉栓塞治疗后的肝癌病人注射链球菌源性抗肿瘤免疫治疗剂OK432刺激后的DC疫苗，结果显示其无复发存活率较对照组延长。

2被动免疫治疗肿瘤的被动免疫治疗是给机体输注外源性的免疫效应物质，包括各种类型的抗体以及免疫效应细胞，如淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）、细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）、体外扩增的肿瘤抗原特异的细胞毒性T细胞（CTL）等，由这些外源性的免疫效应物质在宿主体内发挥抗肿瘤作用。

过继免疫治疗是目前研究较多的HCC被动免疫治疗，即把具有特异免疫力的致敏淋巴细胞或致敏淋巴细胞的产物输送给HCC病人，使其获得抗肿瘤免疫力。

LAK治疗为较早开展的过继免疫疗法，LAK为肿瘤病人自体或正常供者的外周血淋巴细胞在体外经高浓度IL-2培养后诱导产生的一类新型杀伤细胞，体外试验发现其具有较强的广谱抗肿瘤活性。

Bertelli等［10］对31例无法行手术治疗的肝癌病人注射IL-2激活的自体外周血LAK 治疗，疗程为每月1次，结果显示可LAK治疗可明显延长其生存期，对于接受12个疗程及以上治疗的病人，其疗效更优，但影像学检查显示肿瘤大小无明显减小。

一组150例临床随机研究发现，肝癌切除后应用IL-2和抗CD3抗体激活淋巴细胞（CIK）进行过继治疗，在4.4年中位随访期内，虽然总生存期并未改善，但治疗组复发率（59％）明显低于对照组（77％），说明被动免疫治疗具有很大的临床应用前景［11］。

Hui等［12］研究发现，肝癌根治术后予CIK治疗可显著提高无瘤存活率，但对总存活率的改善效果不明显。

TIL 来源于浸润肿瘤组织的淋巴细胞，体外扩增时IL-2浓度要求低，对肿瘤的杀伤活性及特异性高。

但是TIL有肿瘤细胞回输的风险,目前临床上已较少应用。

3非特异性免疫对于大多数免疫原性强的肿瘤，特异性免疫应答是主要的，而肝癌是免疫原性弱的肿瘤，其不断生长正是由于肿瘤抗原的表达不足以引起有效的机体免疫反应。

研究发现，肝癌病人存在严重的免疫抑制现象［13］，可能与T细胞亚群的比例失调有关，具体表现为CD3和CD4细胞减少，CD8细胞增多，CD4/CD8比值降低，自然杀伤细胞（NK）细胞活性降低。

此外，特异性肿瘤疫苗和免疫效应细胞的制备及应用，在技术上有很高的要求，也制约了其在临床的应用。

因此，非特异性免疫应答可能具有更重要的意义，使用免疫调节剂，非特异性地增强宿主的免疫功能，从而提高宿主免疫杀灭肿瘤细胞的能力。

3.1胸腺肽α1胸腺肽α1是一种免疫活性肽，含28个氨基酸，相对分子质量为3.1×103u，具有促进体内细胞因子的分泌及淋巴细胞功能的作用，是一种细胞免疫增强剂，其作用于胸腺细胞分化早期和晚期，刺激T细胞分化成熟，并使之进一步分化为具有各种特殊功能T细胞亚群，刺激CD3、CD4细胞的增殖并提高其活性，增加T细胞在各种抗原或致有丝分裂原激活后产生各种淋巴因子例如干扰素（INF）、IL-2和IL-3的分泌，增加T细胞上淋巴因子受体的水平；同时，胸腺肽α1也可影响NK前体细胞的募集，促进前NK细胞的补充和成熟，增强NK细胞的杀伤作用，从而增强机体的免疫功能［14］。

胸腺肽制剂（如日达仙）作为免疫调节剂，在恶性肿瘤的治疗和预防复发中取得了较好的疗效［14］。

Cheng等［15］对57例肝癌术后病人同时行肝动脉插管化疗栓塞（TACE）和胸腺肽α1治疗，发现胸腺肽制剂可延迟肿瘤复发及延长存活时间，治疗组复发时间延迟近2个月，而且生存时间和质量也明显延长和改善，同时发现对根治性切除、合并肝炎肝硬化者疗效更好。

研究表明，除具有免疫刺激作用外，胸腺肽α1尚有直接的抗病毒和抗肿瘤作用。

Shuqun 等［16］研究发现，对于慢性乙肝合并原发性肝细胞肝癌病人，且HBV处于复制状态，术后联合使用拉米夫定和胸腺肽α1可延迟肿瘤复发时间及延长生存时间。

但是其确切机制目前尚不明确，可能通过抑制肝炎病毒的复制而达到间接延缓肝癌术后复发的作用，但这一机制有待进一步验证。

我国肝癌病人80%以上合并有肝炎和肝硬化，肝炎是肝癌发生和复发的主要致病因素，胸腺肽制剂有望为这些病人带来更好的疗效。

3.2细胞因子细胞因子治疗是以细胞因子非特异性激活各种免疫细胞或增强肿瘤的免疫原性,以达到治疗肿瘤的目的。

但是，大规模应用治疗剂量的细胞因子抗肿瘤效力有限，而且可以引起明显的毒性反应。

目前临床应用的细胞因子主要包括白介素（IL）、干扰素（IFN）、肿瘤坏死因子（TNF）等。