EMR/ESD标本病理学检查 规范化处理流程
基于中华医学会消化内镜分会病理学协作组2014厦门共识
吴兴龙
前 言
EMR/ESD是消化道早期癌治疗的标准方法，其病理 学检查要求不同于黏膜活检标本，不仅需确定病变的组织
学类型，更要明确：
1. 黏膜水平及垂直切缘病变状态； 2. 浸润深度； 3. 是否有淋巴管和血管侵犯。
一份合格准确的病理报告取决于预处理是否规范
预处理做什么？
冲洗：暴露病变的大概轮廓（决定组织取材的方向）
充分展平，钉固标本
及时恰当固定标本，避免标本干燥或自溶
提供信息齐全的病理学检查申请单
冲 洗
生理盐水将EMR/ESD标本表面血液和黏液冲洗干净，暴露病变的 大概轮廓，以避免进行泡沫板钉固时破坏病变组织，影响后期的病理 诊断及断端评价，同时为后续标本取材方向提供重要的指南。
2.组织学来源及分型标准？
判断组织来源；无上皮内瘤变、不确定的上皮内瘤变、低 级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变（包括原位癌、可疑 浸润癌、黏膜内浸润癌）、黏膜下浸润癌。
3.标本切缘状态：水平、垂直
组织标本的电灼性改变是EMR/ESD标本切缘的标志。切 缘干净是指在切除组织的各个水平或垂直电灼缘均未见到肿 瘤细胞。 切缘阴性，但癌灶距切缘较近，应记录癌灶与切缘最近的 距离。 水平切缘阳性，应记录阳性切缘的块数； 垂直切缘阳性，应记录肿瘤细胞所在的部位（固有层或黏 膜下层）。 电灼缘的变化对组织结构、细胞及其核的形态的观察会有 影响，必要时可做免疫组织化学染色帮助判断切缘是否有癌 灶残留。
垂直切缘(VM)：VM(-)，VM(+)，VMX*
5.用分段线和许多线在示意图和/或照片记录
全面取材
为了全面评价EMR/ESD组织的病变组织类型、浸润范围及深度，应 对EMR/ESD标本全部取材。
取材方法：
1.先找出切缘距肉眼病灶最近的点，在该点和病灶间画一连线； 2.以该连线为基准，平行于该连线进行切割，第一刀在该连线旁 1mm处下刀，然后以该切割线为基准，接着按2～3mm 的宽度平行 地切割组织。
上皮内瘤变（IN）是指人体上皮组织在组织结构和细
胞形态上发生了不同程度的异常，未穿透基底膜，没 有向深部或周围组织浸润。
上皮内瘤变包括结构上和细胞学上两方面的异常。结 构异常指上皮排列紊乱和正常细胞极性丧失；细胞学 异常指细胞核不规则、深染，核质比例增高和核分裂 活性增加。 “不典型”(“atypia”)不完全等同于上皮内瘤变，因为 细胞学上的不典型可以是反应性/修复性改变，也可以 是肿瘤性改变。 “异型增生”(“dysplasia”)可看作上皮内瘤变的同义词 ，但异型增生侧重于形态学改变，上皮内瘤变更强调 肿瘤演进的过程。上皮内瘤变的范围比异型增生更广 泛。
B.临床、 内镜初步诊断 C.标本上标明口侧、肛侧、前壁、后壁等相应位置
D.手术部位，术式：EMR、ESD、Polypectomy、Biopsy。 （术式不同，报告内容不同）
病理技师该做的： 病理技术规范处理
1. 拍照存档 2. 组织信息观察记录 3. 全瘤活检（改刀） 4. 脱水 5. 包埋 6. 制片
高级别上皮内瘤变指结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部，乃 至全层，相当于重度异型增生和原位癌。
构成肿瘤的细胞通常呈立方形而不是柱状的，核浆比增高，有明 显的双嗜性核仁，有更明显的结构紊乱和核分裂，可能是不典型 核分裂。重要的是细胞核通常延伸到细胞的腔面，核的极性通常 丢失。腺体扭曲、拥挤，腺体不规则、分枝、折叠。 无间质侵犯
黏膜下层浸润深度的测量方法，根据肿瘤组织内黏膜肌 层的破坏程度不同而不同。 若肿瘤组织内尚可见残存的黏膜肌层，则以残存的黏膜 肌层下缘为基准，测量至肿瘤浸润前锋的距离。 若肿瘤组织内没有任何黏膜肌层，则以肿瘤最表面为基 准，测量至肿瘤浸润前锋的距离。
5.脉管浸润情况
EMR/ESD标本有无淋巴管、血管（静脉）的侵犯是评判 是否需要外科治疗的重要因素之一。肿瘤侵犯越深，越应 注意有无侵犯脉管的状况。黏膜下浸润的肿瘤组织若进行 特殊染色或免疫组织化学染色，常能显示在HE染色中易被 忽略的脉管侵犯。
WHO工作小组将上皮内瘤变分为2级，即低级别(low grade)和高 级别(high grade) 。 低级别上皮内瘤变指结构和细胞学异常限于上皮的下半部，相当 于轻度和中度异型增生； 轻度黏膜结构改变，包括腺管结构出芽、分枝、乳头状内折叠、 腺管伸长及锯齿状和囊性改变。轻-中度细胞异型，细胞核伸长 、有极性、位于基底部，有轻到中度的核分裂活性。
展平 钉固
沿着标本最外侧将呈卷曲状态的EMR/ESD标本充分伸展（勿过度拉 扯），平展钉固于适当大小的泡沫板上（钉子勿过度密集）。如果断端 距离病变处3mm以内，禁止在此处下钉，以免对病变造成机械性破坏， 影响病变切缘评估。
过度拉扯
断端距病变太近
组织固定
EMR/ESD标本连同泡沫展板放入盛适量10%中性缓冲福尔马林固定液 广口容器，泡沫板在上，固定标本一侧在下方，倒扣在固定液中。为了 防止固定液挥发和运送过程溅出，可以在泡沫板上面封上一块纱布或者 在广口容器口用橡胶手套套住。
*即未见明显浸润的癌；**指浸润黏膜固有层或黏膜肌层的癌
病例1：男，42岁，胃镜活检组织。
低倍镜下见肿瘤-非肿瘤的二重结构
表面上皮及小凹上皮细胞成熟表现消失，胞浆无明显黏液，细胞核 增大、深染，核多形性明显，呈圆形、卵圆形或纺锤形。固有层深 层见正常幽门腺。
见复杂分支结构。腺上皮细胞核增大、深染，部分腺体细胞核 占据细胞全层，见假复层表现，胞浆黏液缺失。间质见少量炎 细胞浸润。
4.肿瘤浸润深度
肿瘤侵犯深度的判断是以垂直切缘阴性为前提的，黏膜下 层的浸润深度还是判断病变是否切除干净的重要指标之一 ，侵犯黏膜下层越深则淋巴结转移的可能性越高。 不同的胃肠道部位，EMR/ESD标本可接受的黏膜下层安全 的浸润深度也不一样，也就是侵犯深度SM1和SM2的界定标 准不一样。不同部位浸润深度（ SM1 ）的界定标准： 食管： ﹤200 μm 胃： ﹤500 μm 结肠： ﹤1000 μm 超过以上深度为SM2。
1. 肉眼分型：
参照内镜医师提供的内镜下病变表现和分型，病 理医师根据早期癌的内镜分型标准，对送检EMR/ESD 标本进行观察，并做出判断。
Type 0-I、IIa、IIb、IIc、Ⅲ
早期胃癌分型： 0-Ⅰ型：隆起型 0-Ⅱ型：浅表型 0-Ⅱa型：浅表隆起型 (＜0.5cm） 0-Ⅱb型：浅表平坦型 0-Ⅱc型：浅表凹陷型 (＜0.5cm） 0-Ⅲ型：凹陷型 如果浅表肿瘤的大体 表现具有两种或以上类型 时，称为混合型。
固定时间的把握
根据EMR/ESD标本大小和厚薄，直径小于5cm，厚度 小于1cm者固定12-24小时 直径≥5cm或者厚度≥1cm者，固定48小时（南方医院 处理过最大一个直径16cm，厚约1.5cm） 标本颜色不能还存在鲜红色（暗褐色）
提供详细的内镜手术记录和病人资料
A.患者基本信息、简明扼要病史，内镜下病变大体形态和分 型：早期癌内镜分型均为：Type 0型，包括隆起型（Type 0-Ⅰ）、浅表型（Type 0-Ⅱ）、凹陷型（Type 0-Ⅲ）， 具有两种或以上类型时为混合型等。
内 容
内镜医生该做的？ 对EMR/ESD标本的预处理 病理技师该做的？ EMR/ESD标本的病理学技术规范处理 病理医生该做的？ EMR/ESD标本的病理学规范化报告
重视内镜医生该做的
为何要重视内镜医生对EMR/ESD标本 的预处理？
内镜医师对EMR/ESD标本预处理必要性
合格的EMR/ESD标本 规范病理评估 准确根治度判断 随访 追加治疗 放疗、追加EMR/ESD或外科治疗
消化道上皮肿瘤诊断的国际共识分类（维也纳分类）
分类1 非肿瘤病变（negative for neoplasia） 分类2 非肿瘤-肿瘤性鉴别困难病变（indefinite for neoplasia/
dysplasia）
分类3 非浸润性低级别瘤变（non-invasive low-grade neoplasia） 低级别腺瘤/异型增生（low-grade adenoma/dysplasia） 分类4 非浸润性高级别瘤变（non-invasive high-grade neoplasia） 4.1 高级别腺瘤/异型增生（high-grade adenoma/dysplasia） 4.2 非浸润性黏膜内癌*（上皮内癌）（non-invasive
消化道早期癌活检 病理诊断
发现一例早癌
挽救一个生命，一个家庭，一家人
意义＞ ＞ ＞诊断一例进展期癌
上皮内瘤变或上皮内肿瘤
Intraepithelial neoplasia（dysplasia）
为了解决癌前病变的一些术语如异型增生(dysplasia)
、不典型(atypia)、原位癌(carcinoma in situ)等在使 用上的混淆，WHO工作小组采用了上皮内瘤变(上皮 内瘤形成)这一术语，用来表示上皮浸润前的肿瘤性改 变。
ESD
脱水后
病理医生该做的？
切片交到病理医生手里，也就是到了最关键的时刻： 一份规范准确的病理诊断结论 包括哪些内容？
规范化的病理学报告
1.肉眼分型：依据早期癌的内镜分型标准，参照内镜医师提 供的内镜下病变的表现和分型的信息做出判断。 2.组织学来源及分型：判断组织来源；无上皮内瘤变、不确 定的上皮内瘤变、低级别上皮内瘤变、 高级别上皮内瘤变 （包括原位癌、可疑浸润癌、黏膜内浸润癌）、黏膜下浸 润癌。 3.标本切缘状态：基底、周边；阳性，阴性，部分观察不清 可疑浸润考虑免疫组织化学染色。 4.肿瘤浸润深度：M1、2、3 ，SM1… 食管、胃、结肠的界定 标准不同； 黏膜肌是否被破坏（Desmin染色）。