产科病例书写要求
目前需要书写
产程观察记录表
产程观察与分娩记录
产程图
新生儿记录
产程图


产程图:观察产程动力学进展，强调在分娩 过程中的时间概念，在头位分娩的过程中， 以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相 应关系。能作为正确判断和及时处理头位 难产的重要依据。 正常分娩取决于产道、胎儿、产力、产妇 心理四个要素，任何一个因素存在异常， 都会影响产程进展。产程图的应用，便于 发现产程变异，有利于及早处理
异常情况




有的新生儿胎粪排出迟缓，会使黄疸加重。 小儿的粪便量减少，便中有深绿色的肠黏液， “饥饿粪”。见于长期喂养不足的宝宝，只要能 足量喂养，以后即可逐渐恢复正常。 如果新生儿出生后24小时内无胎粪排出，应考虑 是否因消化道畸形所致。 黄绿色，稀薄状，次数多且与水分开，提示消化 不良 绿色，量少，次数多，提示进食不足 次数多，稀薄状，或水样，或带有黏液、脓性， 腥臭，提示肠道感染
小便情况


每日至少四次。但出生后的第1天，可能没 有尿或者排尿4～5次 异常：出生后48小时仍无尿，则要考虑有无 泌尿系统畸形
产程观察记录表
助产人员将观察的产程记录在此表格上，要 求真实 进入产房后写一次血压，胎心监护，吸氧 出生时间: 娩一男/女婴，不写评分，体重 （完）
Ⅱ度：会阴皮肤、粘膜、肌肉裂伤，但肛 门括约肌是完整的。 Ⅲ度：会阴皮肤、粘膜、会阴体、肛门括 约肌完全裂伤，多伴有直肠壁裂：左右哪侧，擦伤，撕伤 宫颈破裂：几点处
缝合：用什么线，哪类缝合，通常是肠线 皮内缝合 会阴切开：正中或侧切。麻醉形式：阻滞 或局麻。新生儿状况。产后一小时情况

产程观察与分娩记录

异常分娩指征：异常分娩包括会阴侧切术、 产钳术、胎头吸引术 侧切指征：会阴水肿、炎症、会阴缺乏弹 力、 耻骨弓过低、胎头位置不正、胎儿过 大、胎儿娩出过速、产妇产力不足、35岁 以上高龄初，合并心脏病、妊高症、胎儿 现异常，如胎心过快、过慢，羊水混浊不 清、混有胎儿粪便，需及早结束分娩
产程观察与分娩记录

生后诊断：与医生一致 第四产程 处理：1.抗炎2.促宫缩3.新生儿预防接种
新生儿记录



表头：姓名、性别、第几胎、床号、病案 号、日期 一日四次体温：8、12、16、20 大小便：母乳喂养，大便至少一日2次，人 工喂养，大便至少一日一次。胎粪黑或墨 绿色，一般在出生后2～3天排清，转为黄 色。
异常曲线

胎头下降停滞：活跃期晚期，胎头停留在 原处不下降，达1小时以上
异常曲线

第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇 超过1小时
异常曲线临产意义



产程图正常：可经阴道分娩 单纯潜伏期延长：可能经阴道分娩 活跃期延长：可能产钳分娩 活跃期延长合并其他延长：可能剖宫产 活跃期停滞：剖宫产
组成：五条曲线：胎心曲线、先露下降曲线、



宫口扩张曲线、子宫收缩间隔曲线、子宫 收缩持续时间曲线 两条曲线，先露下降曲线和宫颈扩张曲线 需要注意：孕周，是分娩当天的孕周 胎次，产次，孕次如实填写


起始点：确定临产：有规律宫缩，持续30秒 或以上，间隔5-6分钟或以上 先露用蓝×表示，宫口扩张情况用红o表示 终点：红圈在外，蓝×在内，标在相应的 格上，红虚线向下，底端画箭头。
产程观察与分娩记录

阵缩开始时间：规律宫缩时间
胎膜破裂时间：自然破膜，人工破膜。涉 及高位破水时，填两个时间，颜色，量 宫口开全时间 婴儿出生时间 胎盘产出时间：注意手取胎盘 分娩方式、失血量、生产时所用药物、麻 醉剂


产程观察与分娩记录


会阴破裂：若无破裂写完整，几度破裂在 对应处√ I度：指会阴部皮肤粘膜裂伤，包括阴唇、 前庭粘膜破裂。

正常产程图
异常曲线

潜伏期延长：从规律宫缩到宫口扩张三公 分，超过16小时
异常曲线

活跃期延长：宫口扩张3公分至宫口开全， 超过8小时
异常曲线

活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩 张达2小时以上
异常曲线

胎头下降延缓：活跃晚期或者宫口扩张9-10 公分，胎头下降速度，初产妇每小时小于1 公分，经产妇每小时小于2公分