螺旋CT在诊断肝内胆管细胞癌的影像学特征
目的探讨肝内胆管细胞癌的螺旋CT 动态增强扫描的影像特点。

方法回顾性分析经手术病理证实的22 例肝内胆管细胞癌的CT 资料。

结果22例患者中，均为单发病灶，肝叶萎缩8 例，局部肝包膜回缩4 例，伴肝内胆管扩张10例，肝内胆管结石6例，肝门区、腹主动脉旁淋巴结肿大10 例。

增强扫描可见病灶动脉期无强化或轻度强化，静脉期进一步强化，呈轻、中度强化，延迟扫描病灶随着时间的延长逐渐由边缘向中心强化，最后病灶强化高于肝实质，病灶内部可呈片状、分隔状或细线状强化。

结论肝内周围型胆管细胞癌强化具有一定特征性，且大多数呈”慢进慢出”特点，一般能与肝内其他肿瘤相鉴别。

标签：肝内胆管细胞癌；螺旋CT；增强扫描；诊断
肝内胆管细胞癌是指起源于二级胆管在内的末梢侧肝内小胆管的肝内原发性肿瘤。

多数为导管状腺癌，少数为乳头状腺癌和黏液腺癌。

其发病高峰年龄为60～70 岁。

因肝内胆管细胞癌临床症状出现较晚且不具特征性，不易早期发现，临床上预后较差，因此早期正确诊断肝内胆管细胞癌在临床上非常重要。

现对22例经手术证实的胆管细胞癌患者资料进行回顾性分析，以提高对该病的认识。

1资料与方法
1.1一般资料本组22例中，男10例，女12例；年龄35～75岁，平均61岁。

主要症状：上腹部不适10 例，伴消瘦8 例。

腹部包块 2 例，无明显症状4例。

黄疸8例，伴胆石症6例。

有胆道手术史4例。

化验检查：所有病例经AFP 检查均为阴性，CEA 检查8例阳性，HBsAg 检查6例阳性。

1.2 检查方法本组22 例均做全肝CT 平扫加动态增强扫描。

螺旋CT扫描，扫描参数：120 kv，260 mAs，层厚10 mm，层距10 mm。

扫描范围从膈顶到右肾下级。

增强扫描采用高压注射器，经肘前静脉团注泛影葡胺注射液100 mL，速率为3 mL/s。

行CT 动态扫描：动脉期（注射造影剂后25 s开始扫描）、静脉期（注射造影剂后60 s开始扫描）、延迟期（注射造影剂3～10 min后扫描）。

检查前均服500ml 水充盈胃肠道。

2结果
22 例病例均为单发病灶，其中18 例病灶位于肝左叶，4例位于肝右叶，肿块长径约2～7.5 cm，平均4.6 cm。

CT 平扫病灶呈略低密度，CT 值约20～45 Hu，与周围正常肝组织分界欠清，形态上病灶呈不规则分叶状14例，呈圆形或类圆形8例，6例合并有肝内胆管结石，邻近病灶肝内胆管扩张者10例，8 例病灶所在肝叶呈萎缩状态，4例病灶所在肝叶局部肝包膜凹陷。

增强扫描，动脉期无强化8例，轻度环形强化14例，无病灶明显强化。

门静脉期轻中度强化20例，明显强化2例。

延迟期22例均表现为病灶内部强化逐渐明显，呈不均匀
性分隔状强化12例，片状均匀强化10例。

10 例可见肝门区及腹膜后淋巴结肿大，未见肝内转移灶。

3讨论
肝内胆管细胞癌是起源于肝段胆管的胆管上皮癌，在肝脏恶性肿瘤中仅次于肝细胞癌。

肝内胆管细胞癌的发病机制，多数学者认为与长期的肝内胆管结石、炎症刺激有关[1-2]。

肝内胆管结石和炎症的长期慢性刺激使胆管上皮不典型增生而癌变。

3.1 CT平扫多数表现为肝内分叶状、不规则或类圆形低密度肿块，密度不均，边界不清，单发多见，无假包膜。

肿瘤本身或其分必的黏液阻塞胆管后可导致远端胆管扩张，本组22例中有10例。

肿瘤局部肝轮廓的改变较常见。

由于瘤内纤维间质较丰富，肿瘤常呈浸润性生长，易造成局部肝包膜回缩，表现为局部肝包膜内凹，肝叶萎缩也较常见，本组22 例中有8例。

CT 增强：典型的表现为动脉期、门静脉期周边轻中度、较薄、不完全的晕环状强化，延迟期病灶呈逐渐增强的向心性强化。

早期肿瘤周边强化是由于肿瘤周边主要由大量的恶性肿瘤细胞和少数纤维组织构成，而向心性强化则是由于肿瘤的中心部分存在丰富的纤维组织，恶性肿瘤细胞在其中分布稀疏。

成活的恶性肿瘤细胞是产生肿瘤早期强化的病理基础，因为造影剂在纤维组织间质与血管之间弥散慢，即经血管进入纤维间质内及从纤维间质经血管清除都很缓慢[3-4]。

所以强化的程度和方式与肿瘤内部纤维组织和恶性肿瘤细胞分布有关。

这种渐进性、向心性的强化特点和病灶内部呈片状、网格状或线状强化是肝内胆管细胞癌非常重要的征象，具有诊断性意义。

3.2鉴别诊断①肝细胞癌：大多数有慢性肝病、肝硬化病史，AFP 升高，肿瘤占位效应较显著。

多无肝包膜回缩征。

巨块型可见假包膜，增强后动脉期强化明显，静脉期病灶内造影剂有消退，延迟期病灶呈低密度，呈”快进快出”征象。

②肝血管瘤：平扫时呈较低密度，密度较均匀。

增强后动脉期肿瘤周边呈结节样强化，静脉期及延迟期逐渐向中央强化，呈”快进慢出”征象。

血管瘤动脉期强化结节密度高，动脉期强化程度明显高于正常肝，与同层主动脉相仿。

③肝脓肿：多呈环形薄壁强化，且壁周常见低密度水肿带，临床有发热、白细胞增高等，鉴别一般不难。

④单发性肝转移瘤：有原发病灶，CT 增强多呈环形强化，中心坏死形成”牛眼征”，病灶内多无分隔状或细线状强化。

⑤肝局灶结节增生：CT 平扫呈等或略低密度，CT 增强动脉期有较明显强化，实性部分强化较均匀，由于动脉期中央瘢痕常无强化，故可较清晰地显示中央瘢痕，鉴别诊断一般不难。

⑥肝腺瘤：主要发生在育龄期妇女，与长期口服避孕药有关。

CT平扫表现为等、低密度占位性病变，出血、钙化部位可为高密度，边缘光滑，周围可见”透明环”影，常为其特异性表现。

核素扫描对肝腺瘤也有鉴别诊断价值。

参考文献：
[1]林国乐，赵玉沛，张家敏，等.肝胆管结石合并胆管癌（附16 例临床报告）[J].中华肝胆外科杂志，2000，6（6）：183.
[2]何振平.肝内胆管癌的临床病理特征、诊断与治疗[J].中国普外基础与临床杂志，2001，2（8）：125.
[3]Maetani Y，Itoh K，Watanabe C，et al.MR imaging of intrahepatic cholangiocarcinoma with pathologic correlation.AJR，2001，176：1499.
[4]Lee JW，Han JK，Kin TK，et al.CT features of intraductal intrahepatic cholangiocarcinoma[J].AJR，2000，175：721.
編辑/张燕。