甲状腺功能亢进症的诊治南京鼓楼医院 胡云胡 云南京大学医学院附属鼓楼医院主任医师、教授、博士生导师南京市医学会内分泌分会副主任委员中国老年学和老年医学学会糖尿病分会副主任委员中国老年学会内分泌分会委员中国老年胰岛代谢学组委员从事内分泌代谢专业临床工作三十年讲师简介主要内容p概述p弥漫性毒性甲状腺肿(GD) p发病机制p临床表现p实验室检查p诊断和鉴别诊断p治疗概 述01正常甲状腺示意图正常甲状腺示意图•甲状腺是人体内最大的内分泌腺，平均重约为20-25g。

•甲状腺内含有许多大小不等的圆形或椭圆形腺泡。

•腺泡是由单层的上皮细胞围成，腺泡腔内充满胶质。

•胶质是腺泡上皮细胞的分泌物，主要成分为甲状腺球蛋白。

•腺泡上皮细胞是甲状腺激素的合成与释放的部位，而腺泡腔的胶质是激素有贮存库。

下丘脑 - 垂体 - 靶器官轴相互作用甲状腺功能亢进症(简称甲亢)由多种病因导致体内甲状腺激素 (TH)分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。

原发性甲状腺功能亢进症弥漫性毒性甲状腺肿(GD)毒性多结节性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤(Plummer病)卵巢甲状腺肿瘤功能性甲状腺癌转移药物：碘甲亢无甲状腺功能亢进的甲状腺毒症亚急性甲状腺炎寂静性甲状腺炎其他引起甲状腺破坏的原因：胺碘酮，放射医源性甲亢：摄入过多的甲状腺激素甲亢的病因分类继发性甲状腺功能亢进症垂体TSH瘤甲状腺激素抵抗综合征HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等)妊娠性甲状腺毒症弥漫性毒性甲状腺肿02弥漫性毒性甲状腺肿（Graves disease，GD）一般特点：多见于成年女性，男女之比 1：8甲亢三联征：高代谢症群，甲状腺肿大、突眼约5％的眼病病人不伴有临床甲亢，但存在甲状腺的免疫功能异常或其他实验室检查异常，称为甲状腺功能“正常”的眼病病因和发病机制一、免疫功能异常二、遗传因素三、精神刺激，应激四、吸烟对GD是一个次要的危险因素，但是对GD眼病的发展是一个重要的危险因素。

遗传因素部分GD有家族史同卵双生相继发生GD者达30％～60％；异卵双生仅为3％～9％GD亲属中患自身免疫性甲状腺疾病的几率和兴奋性TSH受体抗体的检出率均高于一般人群。

精神因素、应激Ø精神刺激、应激可能是通过中枢神经系统作用于免疫系统促进GD的发生。

Ø精神刺激使去甲肾上腺素水平降低，CRH和ACTH及皮质醇分泌增多，使免疫功能降低，B淋巴细胞增生，兴奋性TSH受体抗体增多。

免疫功能异常GD是器官特异性自身免疫性甲状腺病(autoimmune thyroid diseases, AITD)的一种。

血清中存在自身抗体, 这些抗体能刺激甲状腺，提高其功能并引起甲状腺组织增生。

甲状腺4个主要的自身抗原：Ø甲状腺球蛋白（Tg）---------甲状腺球蛋白抗体Ø甲状腺过氧化物酶（TPO）------甲状腺过氧化物酶ØTSH受体（TSHR）-------TRAbØNa+/I- 同向转运体（NIS)免疫功能异常血清中存在自身抗体(TSH受体抗体，TRAb）, 这些抗体能刺激甲状腺，提高其功能并引起甲状腺组织增生。

兴奋型抗体甲状腺刺激性抗体：促进TH合成。

甲状腺生长刺激免疫球蛋白：促进甲状腺增生。

封闭型自身抗体TSH受体结合后，阻断和抑制甲状腺功能甲状腺功能抑制性抗体(TFIAb)甲状腺生长封闭性抗体(TGBAb)TSH结合抑制性免疫球蛋白一、甲状腺:Ø血管增生，血液供应丰富。

Ø滤泡细胞增生肥大。

Ø淋巴细胞浸润或形成淋巴滤泡。

Ø短期用大剂量碘剂，甲状腺可迅速缩小，血管减少。

Ø长时间使用硫脲类抗甲状腺药物后，甲状腺组织呈退行性改变。

二、眼–良性突眼：无异常病理改变–浸润性突眼球后组织脂肪浸润粘多糖沉积与透明质酸增多淋巴组织及浆细胞浸润眼肌纤维增粗，透明变性、断裂破坏结膜周围淋巴细胞浸润和水肿三、胫前粘液性水肿–光镜下：粘蛋白样透明质酸沉积–电镜下：微纤维伴糖蛋白及酸性葡糖聚糖沉积四、其他–骨骼肌、心肌可出现上述眼肌的类似改变。

–肝内可见脂肪浸润、局灶性或弥漫性坏死、萎缩、门脉周围纤维化乃至肝硬化。

–破骨细胞活性增强、骨吸收多于骨形成，可引起骨质疏松症。

临床表现p本病多见于女性，男女之比约1：8。

p GD起病缓慢，多在起病后6个月至1年内，也有起病后数年方就诊者。

p精神创伤和感染等应激后急性起病，或因妊娠而诱发本病。

p常见临床表现（甲亢三联症）：高代谢症群 、甲状腺肿 、眼部表现。

高代谢症群：交感神经兴奋性增高促进物质代谢，产热、散热明显增多。

疲乏无力、怕热、多汗，体重锐减、低热 (危象时可有高热)等。

糖耐量减退或使糖尿病加重。

负氮平衡、体重下降、尿肌酸排出增多。

骨骼代谢和骨胶原更新加速，严重的引起骨质疏松。

高代谢症群p精神神经系统：易激动、失眠紧张。

出现幻觉，躁狂症，但也有寡言、抑郁者。

舌或双手平举向前伸出时有细震颤，腱反射活跃，反射恢复时间缩短。

p心血管系统：窦性心动过速，早搏，第一心音亢进，收缩期杂音。

脉压增大。

阵发性或持续性心房颤动。

心力衰竭。

p消化系统：食欲亢进，大便次数增加，消瘦。

但少数可出现厌食甚至恶液质。

可出现肝功能异常。

p血液和造血系统：白细胞总数偏低、血小板寿命缩短，皮肤紫癜。

p生殖系统：女性月经稀少，闭经。

易流产。

男性阳痿，偶见乳腺发育。

p皮肤、毛发及肢端表现：多汗、皮肤温暖湿润。

色素加深或色素缺失(白癜风)。

毛发稀疏脱落、斑秃。

胫前粘液性水肿。

杵状指。

指(趾)甲边缘和甲床分离（指端粗厚症）。

上眼睑挛缩、眼裂增宽(Darymple征)惊恐眼神瞬目减少和凝视(Stellwag征)Joffroy征：向上看，前额皮肤不能皱起。

von Graefe征：上眼睑活动滞缓，眼睛向下看时，上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜 。

浸润性突眼：畏光流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、异物感检查可发现：眼球活动减弱甚至固定突眼度一般在20mm以上角膜充血、水肿，角膜溃疡 重者全眼球炎、甚至失明眼部表现（恶性突眼）临床表现甲状腺肿弥漫性对称性肿大质软吞咽时上下移动有的肿大不对称或肿大不明显血流量增多可听到血管杂音可触及震颤甲亢特殊的临床表现甲亢危象诱因：感染、手术、碘治疗后表现：症状加重、高热（39℃）、心动过速（140～240次/分）、房颤、房扑、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻、休克嗜睡、瞻妄、昏迷。

淡漠型甲亢淡漠型甲亢多见于老年人。

其特点为发病隐匿，临床表现不典型，常以某一系统的表现为突出，如心绞痛、食欲减退、消瘦、恶病质、抑郁淡漠、有时神志模糊等。

眼病和高代谢症候群表现较少，甲状腺常不肿大。

患者血清FT3、FT4增高，TSH下降或测不出。

由于Graves病典型的临床表现被掩盖，往往延误诊断。

临床医生对年龄较大伴体重明显下降、腹泻或心动过速者应警惕。

以低血钾为主要表现的甲亢甲亢性低钾性周期性瘫痪，主要见于GD，偶见于其他非自身免疫性甲亢，如碘甲亢、甲状腺炎、TSH瘤。

此类型甲亢患者多见于亚洲地区的成年男性GD患者。

本病无家族史，在发病前无前驱症状。

常见的诱因包括饱餐、疲劳、精神紧张、寒冷、饮酒、运动等。

临床表现以一过性和反复发作性肌无力与瘫痪为特征。

甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病(简称甲亢性心脏病)约占甲亢的10%～22%，随年龄增长而增加。

表现为心脏增大、心律失常、心力衰竭。

排除冠心病等器质性心脏病，甲亢控制后，心律失常、心脏增大和心绞痛等也随之减轻或恢复者，即可诊断为本病。

老年人易误诊为冠心病、肺心病，青年人易误诊为风心病、心肌炎等。

在做心脏病病因诊断时要警惕甲亢的可能。

甲亢合并精神疾病甲亢患者可出现幻觉、妄想、抑郁等精神体碍，甚至发生相当典型的精神分裂症症状。

精神症状有时可以是甲亢最早表现，易误诊为精神病。

其患病率国外报告约为20%~40%，国内报告占0.7%~15.4%，女性多见。

甲亢是情感型精神病（抑郁症和躁狂症）的发病诱因之一。

在门诊的儿童精神患者中，甲亢占2.2%，甲减占9.7%，甲状腺功能正常者的抗甲状腺抗体阳性率为10.4%。

恶异质甲亢常见于中老年患者，甲亢症状多不典型，一般无甲状腺肿大及突眼，往往以某一系统症状为主，尤其是以心血管和消化道症状为主要表现。

消瘦、衰竭类似晚期癌症，其发病机理尚不清楚。

临床上凡遇中老年患者不明原因厌食、消瘦、顽固腹泻、全身衰竭、精神异常者，除考虑肿瘤外，还应想到本病可能。

亚临床甲状腺功能亢进症亚临床甲状腺功能亢进症是一种特殊类型的甲状腺功能亢进症，简称亚临床甲亢，是指没有临床症状，或症状不确切、不特异，虽然血清FT3和FT4在正常范围内，但血清TSH低于参考范围，并除外可能引起血清TSH降低的其他疾病，仅由实验室检查结果而诊断。

亚临床甲亢通常无症状，但经长期随访，发现亚临床甲亢可对心脏、骨骼甚至神经系统等具有潜在危害，正确处理具有重要临床意义。

亚临床甲亢的主要危害：心血管系统 可造成心率加快、心输出量增加、频发房性期前收缩、心房颤动、心力衰竭等。

在亚临床甲亢患者中 FT4 的水平越接近正常上限、TSH 水平越低，心房颤动及心力衰竭的发病率及病死率就越高，所以在亚临床甲亢合并心血管病变时积极控制甲状腺激素水平具有重大意义。

骨骼系统 女性亚临床甲亢患者绝经前大多不存在骨代谢异常，也无骨密度（BMD）改变，但绝经后尤其最初几年，骨量丢失处于高危状态，亚临床和临床甲亢的骨转换率均增高。

尿钙排泄增多、骨吸收大于骨生成，骨量丢失，发生骨质疏松危险性增加。

亚临床甲亢的主要危害：代谢和血液生化改变 亚临床甲亢可能伴有某些少见的代谢和生化改变，包括静息时能量消耗、性激素结合球蛋白浓度升高，糖耐量减退或使糖尿病加重。

所以在亚临床甲亢合并糖尿病时积极控制甲状腺激素水平具有重大意义。

神经精神系统 表现出某些神经精神症状如恐惧、敌意、疑病、思想难以集中，典型甲亢缓解后的亚临床甲亢患者常有抑郁表现。

亚临床甲亢临床症状多不明显或呈非特异性（如乏力、失眠等），可能有轻微精神症状或情绪紊乱，老年人也可能稍有抑郁、焦虑或类似轻型“淡漠型甲亢”。

亚临床甲亢的实验室诊断主要诊断条件包括：① 血清TSH水平低于正常参考值下限，游离T3、游离T4在正常值参考范围内；② 排除可引起血清TSH暂时性降低的其它原因；③ 怀疑亚临床甲亢应作详细的甲状腺体检及影像学检查，测定TGAB、TPOAB和TRAb，必要时行细针穿刺活检进行病因诊断。

实验室检查和特殊检查一、TSH测定TSH是反映下丘脑—垂体—甲状腺轴功能的敏感指标，对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。