内科学——甲状腺功能亢进症
以上每点1分,共10分,>3分激素治疗有效。
COMPANY LOGO
1992年18个国家确定的评定标准
(临床活动度评分CAS)
1、自发性眼球后疼痛感 2、眼球运动时疼痛 3、眼睑充血 4、眼睑水肿 5、结膜充血 6、结膜水肿 7、眼阜水肿 以上每点各1分,共7分,>3时GO活动度较高
COMPANY LOGO
COMPANY LOGO
Graves病(GD)的发病机制
Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病
COMPANY LOGO
(一)自身免疫
甲状腺内TSH受体特异性的T细胞浸润-细胞免疫。
T细胞激活后释放细胞因子,刺激B细胞分泌TSH受体抗
体(TRAb)-体液免疫。
TRAb有3种(classification by biologic effects) 1) TSAb:thyroid-stimulating antibody 2) TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody 3) TGI:thyroid growth immunoglobulin
COMPANY LOGO
Mouritis(1989年)活动指数
1、疼痛 (1)眼球或球后的疼痛感或压迫感 (2)眼球运动时感疼痛 2、充血 (1)眼睑充血 (2)结膜弥漫性充血 3、水肿 (1)球结膜水肿 (2)眼阜水肿 (3)眼睑水肿 4、突眼度变化 (1)在1~3月内眼球突出度增加2mm以上 5、功能损害 (1) 1~3月内在斯内伦视力表上视力下降1行以上 (2) 1~3月内眼球运动下降在5度或以上
单纯性突眼
COMPANY LOGO
突眼分类
浸润性(恶性突眼):
是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 可单侧突眼 和甲亢的发生不同步,可见于其他AITD.
眼局部症状和体征明显
需要免疫抑制治疗
COMPANY LOGO
GO活动度及严重度评估
Werner(1969年)NOSPECS标准
T4型甲亢:
T4升高,T3正常,TSH降低。
见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者
COMPANY LOGO
5.亚临床型甲亢
定义:TSH低于正常而FT3、FT4正常
多见于疾病的早期和恢复期间 T4正常,T3正常,TSH降低 常见于外源性甲状腺激素替代过量、自主高功 能腺瘤、多结节性甲状腺肿、Graves 病等。 主要后果:临床甲亢、影响心血管系统如房颤 发生、骨质疏松。
眶周水肿
COMPANY LOGO
眼肌麻痹
COMPANY LOGO
结膜充血
COMPANY LOGO
突眼
非浸润性(单纯性、良性突眼)
上睑挛缩 上睑迟滞(von Graefer征) 瞬目减少(Stellwag征)
双眼向上看时,前额皮肤不能皱起(Joffroy征)
辐辏不良(Mobius征) 一般突眼度≤18mm
COMPANY LOGO
1
2
3
甲状腺
甲状腺弥漫性肿大 淋巴细胞浸润
甲亢眼病
淋巴细胞浸润 眼外肌肉肿胀 脂肪细胞浸润 纤维组织增生 糖胺聚糖沉积
胫前粘液性水肿
纤维组织增生 糖胺聚糖沉积
COMPANY LOGO
讲授主要内容
概述 病因及发病机制 病理 临床表现 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗
Mouritis(1989年)临床活动度评分(clinical activity score , CAS) 1992年美国、欧洲、亚洲和拉丁美洲等18国推荐 了新的GO活动性的临床评分标准。 2008年欧洲GO组(European Group on Graves’ Orbitopathy,EUGOGO)推荐评估方法。
3
COMPANY LOGO
主要内容
概述 概述 病因及发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗
COMPANY LOGO
概述
—甲状腺解剖及细胞
COMPANY LOGO
COMPANY LOGO
概述
—下丘脑-垂体-甲状腺轴
1.刺激TH合成、分泌 2.刺激甲状腺细胞增殖
COMPANY LOGO
COMPANY LOGO
GD 免疫异常发生机制:
1.免疫耐受异常:自身反应的T细胞攻击甲状腺组织
2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白(HLA-DR,B7,ICAM-1) 异常表达,使其成为抗原呈递细胞(APC),诱发加重 针对甲状腺的自身免疫反应 3.遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷,辅助性T细胞和B 细胞功能增强。GD是Th2细胞介导的体液免疫反应
2008年欧洲GO组推荐方法
Activity measures:clinical activity score (CAS) Spontaneous retrobulbar pain Pain on attempted up- or down gaze Redness of the eyelids Redness of the conjunctiva Swelling of the eyelids Inflammation of the caruncle and/or plica Conjunctival oedema
COMPANY LOGO
Graves眼病(GO)的发病机制 眼眶后脂肪细胞表达 TSHR
识别
T淋巴细胞
浸润眼眶
释放
细胞因子 球后软组织炎症
刺激
成纤维细胞
分泌
糖胺聚糖 球后眼外肌水肿
转化
脂肪细胞 球后脂肪浸润
COMPANY LOGO
(二)环境因素
(1)感染:如细菌感染 (2)应激:诱发自身免疫反应 (3)性激素:女性多见
COMPANY LOGO
甲状腺功能亢进症
(Hyperthyroidism)
上海交通大学附属第六人民医院 内分泌代谢科 李连喜 lilx@
Company Logo
COMPANY LOGO
目的及要求
1
掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变及甲亢 的病因分类和发病机制。
2
掌握甲亢临床表现(包括特殊临床表现)、诊 断和鉴别诊断、药物治疗原则及甲状腺危象的 诊断和处理原则。 熟悉浸润性突眼的治疗。了解甲亢放射性碘治 疗和外科手术治疗的适应证、并发症。
COMPANY LOGO
概述
—甲状腺毒症病因
一.甲状腺功能亢进症类型
1.弥漫性毒性甲状腺肿(toxic diffuse goiter, Graves disease) 2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis) 3.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism) 4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter) 5.甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer disease, toxic adenoma) 6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer) 7.碘甲亢(IIH) 8.HCG相关甲亢 (绒毛膜癌、妊娠一过性甲状腺毒症) 9.垂体性甲亢
COMPANY LOGO
(三)遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病,与HLA相关 单卵双生子的共显率30%~76%
COMPANY LOGO
环境诱发因素: 应激、感染等。
甲状腺自身免疫反应
遗 传 易 感 个 体
Graves病的发生
COMPANY LOGO
讲授主要内容
概述 病因及发病机制 病理 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗
A CAS >= 3/7 indicates active GO
COMPANY LOGO
2006年欧洲GO组分级标准
COMPANY LOGO
其他表现
1. 胫前粘液性水肿
见于Graves病,病因不明
好发于胫前区,亦可见于足背、趾、踝
局部皮肤增厚,突出表面 无压痛,淡红色或淡紫色 毛孔粗,内陷明显,压之无凹陷切迹 2.指端粗厚
COMPANY LOGO
概述
—甲状腺毒症病因
二.非甲状腺功能亢进类型
1.亚急性甲状腺炎 2.无症状性甲状腺炎 3.桥本甲状腺炎症 4.产后甲状腺炎 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生
COMPANY LOGO
多结节性毒性甲状腺肿
Graves病
COMPANY LOGO
新生儿甲亢
COMPANY LOGO
儿童甲亢
COMPANY LOGO
毒性腺瘤
COMPANY LOGO
在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺
肿伴甲亢(Graves disease)最常见,占甲
亢的80%~85%。
COMPANY LOGO
讲授主要内容
概述 病因及发病机制 病因及发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗
甲状腺毒症表现ຫໍສະໝຸດ 状腺肿大眼征 胫前粘液性水肿及指端粗厚
COMPANY LOGO
甲状腺毒症表现
COMPANY LOGO
甲状腺毒症表现
由于甲状腺激素分泌过多所致 影响全身各系统 1.高代谢症状群 2.神经精神系统 3.心血管系统 4.消化系统 5.肌肉骨骼系统 6.生殖系统 7.造血系统
COMPANY LOGO
甲状腺左叶、右叶 和峡部弥漫性肿大
COMPANY LOGO
甲 状 腺 肿 大
COMPANY LOGO
甲状腺肿大
弥漫性、多数质软、无压痛,可伴血管杂音
COMPANY LOGO
眼征
上眼睑挛缩
COMPANY LOGO
眼球突出
COMPANY LOGO
眼睑下垂
COMPANY LOGO
COMPANY LOGO