中华人民共和国预防性健康检查用表
涉及公共卫生从业人员预防性健康检查表
编号：体检日期： 年月日
姓 名
性 别
年 龄
贴照片
(照片下方
印有本人
民 族
工作单位
职业类别
食品□ 公共场所□ 生活饮用水□ 化妆品□ 消毒产品□
既往病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其他
姓名和身
份证号码)
患病时间
常规检查
内科
心
肝
脾
肺
外科
年 月 日
卫生监督机构意见：
（卫生监督生产经营、化妆品生产、消毒产品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
五官
重症沙眼□ 急性出血性结膜炎□ 其他
皮肤
手癣□ 指甲癣□ 手部湿疹□ 银屑（或鳞屑）病□ 渗出性皮肤病□
化脓性皮肤病□ 接触性皮肤病□
其他
体检医师签名
胸部X线
摄影
（后前位）
实验室
检查
检查项目
检查结果
检验师签名
肠道细菌
培养及鉴定
沙门氏菌
志贺氏菌
甲型肝炎抗体测定
戊型肝炎抗体测定
检查结论：
主检医师签名： （体检机构盖章）