山西维修部2019年应狠抓维修人 员工作作风，强化干部履职，夯 实安全管理基础。
目录
1 2019年不安全事件情况概述 2 2019年不安全事件分类分析 3 2019年重点单位的突出问题 4 2019年防人为差错重点工作
2019年防人为差错重点工作
突出问题
防“工具丢失”
防“碰擦”
航化品及危险品 规范使用/操作
单位 事件数 单位 事件数
昆明
9 中货航 2
西安
5
江苏
2
山西
5
虹桥
1
甘肃
4 中联航 1
北京
3
维管
1
浦东
3
2019年不安全事件重点单位
单位 突出问题
主要原因
要求
昆明 维修基地Leabharlann ➢ 飞机牵引 及定检期 间碰擦
➢ 信息瞒报
西安
➢ 工具管理
维修基地
➢ 放行签署 不规范
➢ 定检维修现场监管缺失 ➢ 未经授权的人员操作设备接近飞机 ➢ 牵引杆/车撤离时操作不规范 ➢ 飞机牵引监护人员履职不到位 ➢ 责任意识不足 ➢ 不诚信
东航机务系统2019年不安全事件 分析讲评材料
2019年1月14日
内部资料 注意保密
1
目录
1 2019年不安全事件情况概述 2 2019年不安全事件分类分析 3 2019年重点单位的突出问题 4 2019年防人为差错重点工作
2019年不安全事件情况概述 2019年全年，东航机务系统共发生3起航空器事故征候。
➢ 工具三清点不落实 ➢ 定检工具归还不及时 ➢ 维修人员思想麻痹大意 ➢ 航线派工管理粗放
昆明维修基地应将定检维修防 碰擦以及干部员工的安全诚信 教育作为2019年安全工作的重 点抓好落实。
西安维修基地应将工具管理、 航线派工及人员资质管理作为 2019年安全重点工作落实。
山西 维修部
➢ 工具管理 ➢ 工具在班组间串用 ➢ 规范维修 ➢ 工作单卡不执行（作风问题）
管控要点
➢ 严格落实工具“三清点”制度 ➢ 严格落实工具“谁借谁还”制度 ➢ 认真执行工具“控制清单”要求
➢ 做好飞机牵引过程中的监控 ➢ 做好复杂区域飞机牵引的评估工作 ➢ 把控操作及监控设备接近飞机的人员
资质 ➢ 落实好多项工作同时进行时相互影响
的评估与防范
➢ 使用维护手册中规定的航化品 ➢ 学习常用航化品MSDS中的防护及应
➢ 牵引人员对工装设备使用不熟悉 ➢ 未及时了解、监控周围运行环境 ➢ 复杂区域牵引评估工作不到位
➢ 未履行放行人员职责 ➢ “九字”工作要求执行不到位
2019年不安全事件分类分析
各类不安全事件中，6起地面设备与飞机碰擦、2起滑梯释放、5起飞机 记录本未签署放行、1起未授权放行、11起维修工作中工具丢失事件（包括 货航2起），1起拖车与飞机碰擦、3起维修人员部件安装不当、2起误放灭火 瓶、1起救生衣超期、2起车辆碰擦、共137项原因，具体如下：
2019年不安全事件分类分析
2019年，东航机务系统发生的不安全事件主要集中在维修工作中工具丢失、工卡执行不 到位、飞机牵引不规范、放行签署不规范等几个方面。
事件分类
单位
工具丢失11起
中货航X2、山西X2、西安 X2、北京X1、甘肃X1、中 联航河北X1、江苏X1、昆
明X1
工卡执行不到位7起 浦东X2、昆明X1、北京X1、
2019年不安全事件情况概述 2019年全年，东航机务系统发生3起严重维修差错事件
2019年不安全事件情况概述
2019年全年，东航机务系统发生13起一般维修差错事件。 2019年全年，东航机务系统还发生23起其他不安全事件。
目录
1 2019年不安全事件情况概述 2 2019年不安全事件分类分析 3 2019年重点单位的突出问题 4 2019年防人为差错重点工作
维修人员 手册程序规章执行力 ×18 安全责任意识淡薄×11 工具三清点不到位×10 思想麻痹×9 信息沟通×6 业务能力欠缺×2 设备使用不熟悉×1（ 侥幸心理×1 维修作风×1
项目负责人 安全意识淡薄×4 监督不力×4 重大工作项目评估×2 现场组织协调能力×2
放行人员 工具三清点不到位×11 手册程序规章执行力×8 放行人员负责制×6 安全责任意识淡薄×6 维修能力评估×4 思想麻痹×3 程序和规定的知识不足×1 侥幸心理×1
其他 工作中断×4 环境×3 工作复杂×1 工卡程序不完善×1 流程规范缺失×1 设备未设醒目标示×1 培训实施不到位×1
目录
1 2019年不安全事件情况概述 2 2019年不安全事件分类分析 3 2019年重点单位的突出问题 4 2019年防人为差错重点工作
2019年不安全事件重点单位
2019年，东航机务系统发生各类人为原因不安全事件共计36起(，其中发生事件较 多的单位是昆明维修基地、西安维修基地和山西维修部。山东、安徽、江西、浙江、四 川维修部全年未发生人为原因不安全事件。
虹桥X1、甘肃X1、山西X1
飞机牵引不规范5起
昆明X4、武汉X1
放行签署不规范5起 西安X2、甘肃X1、维管X1、
虹桥X1
其他7起
昆明X3、甘肃X1、西安X1、 山西x1、江苏x1
放行签署不规 范
14%
其他 20%
飞机牵引不规 范
15%
工具丢失 32%
工卡执行不 到位 20%
注：数据统计包含了一般差错以下级别的不安全事件。
2019年不安全事件分类分析
突出问题
工具丢失11起
工卡执行不到位7起
飞机牵引不规范5起 放行签署不规范5起
原因分析
➢ 未落实工具“三清点”制度 ➢ 存在二次分发现象，未落实“谁借谁还”制度 ➢ 维修现场工具管理人员中途离开，工具管理失控
➢ 对M项保留执行存在偏差 ➢ 未按工卡执行 ➢ 检验人员未履行其职责实施必检项目 ➢ 生产准备工作不充分 ➢ 工作测试及收尾环节不到位
领导干部 监督不力×5 未及时上报信息×3 安全教育×3 培训不到位×3 干部履职×1 人力资源配置不合理×1
技术工程师 评估工作不到位×2 手册程序不理解×1 工作责任心×1
工具管理人员 工具管理不到位×4 习惯性作法×2 安全意识淡薄×1
拖车人员 工作技能×1
班组 缺乏对人员的全面评估 ×4 分工不合理×3
急要求 ➢ 落实好氧气瓶运输、充灌等环节的风
险管控措施 ➢ 建立并认真落实充氧设施设备、车辆
及工具的维护保养方案
重点工作
一、各维修单位坚持从严管理，狠抓作风建设，对机务系统 “红线“项目及相应处罚标准组织全员学习。 二、切实落实《防止人为差错细化措施》和《防止发动机空 中停车细化措施》相关要求，每季度开展专项检查。 三、各维修单位积极推广开工前班组讲评制度，将《重大工 作项目评估单》和手册中的警示、注意等内容作为重点进行 讲评。 四、严格执行航线、定检维修现场工具管理的风险控制措施 要求，规范签署东航工程技术公司航线、定检生产工具借还 及控制清单。 五、加强维修现场对航化品、危险品的管控，要求维修人员 对维修作业中清洁剂使用安全风险警示教育材料进行学习， 加强风险防范，并结合前期下发的关于维修用航化品管理的 安全风险通告，对所识别出的所有危险源的（风险）控制措 施及其落实情况的有效性进行持续跟踪验证，实现对本项风 险评估工作的闭环管理。 六、各维修单位开展为期三个月的重大工作项目评估制度落 实专项整治（2月到4月），要求维修单位车间值班干部必须 参与重大工作项目开工前的讲评，专项整治期间，各维修单 位质量监察人员需全程参与每一次重大工作项目评估工作， 监督落实完成情况。 七、各维修单位全面梳理工程公司已发布的安全风险通告和 安全风险警示，将相关措施及要求纳入本单位工作程序予以 控制，并对照检查实际工作的不符合项予以整改。（3月31 日前完成） 八、各维修单位开展为期三个月的值班干部制度落实情况专 项整治（2月至4月），要求完成本单位各级值班干部检查单 的修订并严格落实，对于值班干部四到位的落实情况进行专 项检查。