□是□否
□是□否
□是□否
采购
和销
售
4
是否从合法的经营单位购进特殊药品
□是□否
□是□否
□是□否
5
麻醉药品是否凭《麻醉药品、一类精神药品印鉴卡》购进。
□是□否
□是□否
□是□否
6
购进的特殊药品是否做到票、帐、物、卡相符。
□是□否
□是□否
□是□否
7
是否建立纸质的购销记录。
□是□否
□是□否
□是□否
8
麻醉药品、第一类精神药品是否实行双人验收、发货、双人复核、帐物相符。
□是□否
□是□否
□是□否
储存
9
是否设有专库、专柜。
□是□否
□是□否□是□否10麻醉药品专库是否有监控设施和报警装置，报警装置是否与公安机关报警系统联网
□是□否
□是□否
□是□否
11
麻醉药品、第一类精神药品专库、专柜是否双人双锁管理。
□是□否
□是□否
□是□否
12
专库、专柜是否存放有无关物品。
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
20
是否有未取得麻醉药品、精神药品处方权资格的医师开具麻醉药品的现象
□是□否
□是□否
□是□否
21
是否有麻醉药品、精神药品处方权的医师为自己开具麻醉药品、精神药品的现象
□是□否
□是□否
□是□否
22
麻醉药品处方是否保存3年，I类精神药品处方是否保存2年。
□是□否
□是□否
□是□否
销毁
□是□否
□是□否
□是□否
17
麻醉药品、第一类精神药品是否实行“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用帐册、专册登记、专用处方。
□是□否
□是□否
□是□否
18
是否做到登记项目齐全、内容完整、书写规范、准确无误，并按规定归案保存。
□是□否
□是□否
□是□否
19
是否做到处方规范、内容完整、对症下药、用量准确。
□是□否
13
存放区域、标识和贮存方法是否符合规定
□是□否
□是□否
□是□否
使用
管理
14
是否有麻醉药品、精神药品出入库专帐
□是□否
□是□否
□是□否
15
专帐记录是否包括日期、品名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂家、供货单位、数量等
□是□否
□是□否
□是□否
16
专用帐册的保存期限是否保存自药品有效期满之日起不少于2年。
麻醉药品、精神药品月检查记录表
检查时间： 年 月 日
项目
序号
检查内容
检查情况
备注
门诊药房
住院药房
药库
人员
1
麻醉药品和精神药品的管理人员、处方医生和药师是否具备相应资质并经过相关专业的培训。
□是□否
□是□否
□是□否
管理
制度
2
是否建立麻醉药品和精神药品的制度。
□是□否
□是□否
□是□否
3
是否制定麻醉药品和精神药品贮存的相关管理规定
23
是否制定特殊药品不合格品的确认、报告、处理、销毁制度并严格执行。
□是□否
□是□否
□是□否
24
麻醉药品、I精神药品空安瓿是否按规定销毁
□是□否
□是□否
□是□否
报告
25
特殊药品发生丢失或被盗，是否及时上报有关部门
□是□否
□是□否
□是□否
总结分析：
整改措施：
整改成效及反馈意见：
检查人员签名：
年 月 日