附件：
绵阳职业技术学院
姓名
性别
年龄
职称
本学年授课情况
第一学期
主讲课程
任课班级
学时数
起止周次
课程性质
教学质
量等级
第二学期
本学年教学科研工作获奖情况
本学年教学工作总结
教学工作业绩（根据教学质量优秀奖评选条件，从教学态度、教学能力、教学效果、专业或学科建设、教育教学改革等方面进行总结）（此栏不够可加附页）
申报人签字：年月日
教研室评议意见
教研室主任签字：年月日
系部推荐意见
系（部）主任签字：系党总支书记签字：（公章）年月日
教务处审核意见
负责人签字：（公章）年月日
教学委员会评审意见
负责人签字：年月日