• 美国电子病历协会1997年关于电子病历 定义中引用的是CPR，而英国的医药信 息协会则使用的是EPR。 • 我国则倾向使用EMR的提法。
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美国电子病历协会1997年关于 年关于 美国电子病历协会 电子病历定义
• “A CPR is electronically maintained information about an individual’s lifetime health status and health care. The computer-based patient record replaces the paper medical record as the primary source of information for health care meeting all clinical, legal and administrative requirements. It is seen as a virtual compilation of non-redundant health data about a person across a lifetime, including facts, observations, interpretations, plans, actions and outcomes. The CPR is supported by a system that captures, stores, processes, communicates, secures and presents information from multiple disparate locations as required. ”
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• 它的大意是：
– CPR是以电子化方式管理的有关个人终生健 个人终生健 康状态和医疗保健行为的信息， 康状态和医疗保健行为的信息，它可在医疗 中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超 超 越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律 越纸张病历的服务 和管理需求。 – 电子病历依靠电子病历系统提供服务，电子 病历系统是包括支持病历信息采集、存储、 支持病历信息采集、 支持病历信息采集 存储、 处理、传递、 处理、传递、保密和表现服务的所有元素构 成的系统。 成的系统。
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• 至今，上述病历的理念和结构的形式各 国都得到了继承和沿用。 • 目前，对纸质病历的描述主要有三种形 式：
– 以时间为序进行描述的病历 – 以问题为中心进行描述的病历 – 以病人信息源为中心进行描述的病历
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（3）纸质病历的缺陷 ）
• 纸质病历经过长期的使用和发展，其基 本结构和要求都已经很规范。但从医学 现代化看，也存在一些缺陷：
– – – – – 不便共享； 不便共享； 不便再利用； 不便再利用； 不便存储多种信息； 不便存储多种信息； 容易产生误解； 容易产生误解； 容易产生失误
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不便共享
• 纸质病历上的信息通常只能为经治医生 所独占，其他人无法使用。 • 纸质病历上的信息只能在一个医院使用， 即便是本人也无法在异地使用。
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• 2007年2月21日，由卫生信息标准委员会开发 2007年 21日 的基于HL7的《电子病历系统功能 基于HL7 基于HL7的 电子病历系统功能》获得美国 国家标准局（ANSI ANSI）正式批准，成为世界上第 ANSI 第 一个关于电子病历的国家标准。该标准前后历 一个关于电子病历的国家标准 时7年、近千人参与完成，集中了世界上众多 该领域专家的心血和智慧。 • 其实早在2004年1月20日《电子病历系统功能》 准备发表试行草案时，美国总统布什就宣称已 经制定了一份计划，确保大多数美国人在今后 10年内拥有电子健康记录 。
• Ⅰ、据报道，90年代中期荷兰就有50% 90年代中期 90年代中期 以上的全科医生使用了电子病历； • Ⅱ、英国医疗服务机构NHS在1998到 1998到 1998 2005年 2005年的8年计划中，明确提出将病人 信息从社区保健医生到各级医疗机构中 实时共享的发展目标；
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1、电子病历概念的提出 、
• （1）病历的概念 • （2）病历的演变 • （3）纸质病历的缺陷
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（1）病历的概念 ）
• 病历是由临床医生、医技和护理人员对 病人共同实施病情分析、检查检验、查 房会诊、诊断结果、预后估计以及护理 操作等治疗过程的记录文档。 • 病历作为一个载体，它承载了病人发病 情况、病情变化、治疗效果的全部信息。
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• 我国卫生部和中医药管理局2009年定义：
– “电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、 电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、 电子病历是由医疗机构以电子化方式创建 保存和使用的，重点针对门诊、 保存和使用的，重点针对门诊、住院患者 或保健对象） （或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的 数据集成系统。 数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次 就诊过程中产生和被记录的完整、 就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临 床信息资源。 床信息资源。”
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容易产生误解
• 由于纸质病历基本是自由文本格式，这 使得医生在书写病历时，由于医生的主 主 观愿望、 观愿望、书写习惯以及遣词造句的能力 不同，书写的病历也大不相同，甚至出 现有的描述含混不清、模棱两可 含混不清、 含混不清 模棱两可现象。 显然这就容易给病人或他人造成误解。
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容易产生失误
• 纸质病历通常是在书写完成之后并被医生重新 阅读才能达到参考和支持决策作用，而无法在 书写时就能起到有关重要的警告、提示，或者 因特殊情况无法阅读其纸质病历内容，这样就 有可能使医疗过程产生失误。 • 例如一个心肌梗塞病人同时又患有糖尿病，当 他送到医院抢救时可能因为病危无法述及糖尿 病史，医生又无法阅读到他的既往病史，如果 还是按照常规使用5%葡萄糖液体作为给药的基 本溶剂，这将造成严重后果。
– 一是完整地记录疾病的过程 而且强调记录要以时间为 一是完整地记录疾病的过程,而且强调记录要以时间为 序进行； 序进行； – 二是准确地指出疾病的可能原因 二是准确地指出疾病的可能原因。
• 下面是2600年前希波克拉底的一份病历原文：
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希波克拉底的一份病历原文： 希波克拉底的一份病历原文：
8 电子病历系统
一、电子病历的基本概念 二、电子病历的基本功能 三、电子病历的结构化描述 四、电子病历的实现 五、电子病历的技术 六、电子病历的安全机制 七、电子病历发展的难点
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一、电子病历的基本概念
1、电子病历概念的提出 、 2、什么是电子病历 、 3、电子病历的发展及其现状 、
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• 同时，病历也隐含了国家的卫生政策和 法规等各种信息。 • 总之，病历是医护人员治疗病人的重要 资料，也是医护人员进行教学、科研以 及处理医疗纠纷和诉讼的基本依据。
2009/11电子病历是由 纸质病历演变而来的。 • 最早的纸质病历早在公元前 公元前就产生了。当时最具 公元前 代表性的是希腊 希腊医学奠基人希波克拉底 希波克拉底的病历思 希腊 希波克拉底 想。他认为病历要包含两个主要目标 两个主要目标： 两个主要目标
– 电子病案阶段 电子病案阶段：这阶段基本特征是能够将病 人的诊断和治疗等文本信息计算机处理； – 电子病历阶段 电子病历阶段：这阶段基本特征是能够将病 人的诊断和治疗的文本、图表、图形和图象 等多种信息集成在一起以形成一个统一的病 历视图； – 个人健康记录阶段 个人健康记录阶段：这阶段基本特征是能够 将分布在不同地方的病人信息以及个人健康 信息集成在一起，使医护人员在任何地方都 可以访问到病人信息。
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（2）发达国家电子病历的发展水平 ）
• 由于社会对电子病历的需求很高，表现在：
– – – – 社区医疗健康服务 医疗保险的审核控制 贯彻以病人为中心的服务 数字化医院的创建等
• 因此使得世界各国对发展电子病历投入了大 量人力和物力。
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下面列举几个典型例子：
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不便再利用
• 纸质病历所记录的信息，其使用一般是 一次性的。 • 如果当病人再次住院，或同类病人住院 需要前次病历的信息，就只能重新阅读、 理解和转抄，而不能通过简单的查询和 复制实现。
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不便存储多种信息
• 纸质病历一般只能存储文本信息，而对 于医疗过程中大量产生的图表、图形、 图象等影象信息则无法存储。
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2、什么是电子病历 、
• 电子病历问世后，有多种提法：
– – – – CPR（Computer-based Patient Record） （ ） EPR（Electronic Patient Record ） EMR EMR（ Electronic Medical Record） Record HER（ Electronic Health Record）
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• 可见，电子病历的真正内涵表现了下面 一些基本特征：
– 在时间跨度上，它强调覆盖个人从生到死的 在时间跨度上， 整个生命周期； 整个生命周期； – 在内容范围上，它既包含传统意义上纸张病 在内容范围上， 历记录，而且还包含检查图形、影象和出生、 历记录，而且还包含检查图形、影象和出生、 免疫接种、查体记录等健康信息； 免疫接种、查体记录等健康信息； – 在应用地域上，它突破了一个医院而扩展到 在应用地域上， 家庭、社区乃至整个社会。 家庭、社区乃至整个社会。