算法举例
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 李某，退休，住院共花费 李某，退休，住院共花费35000元，其中乙类用药为 元 其中乙类用药为8000元，自费药为 元 自费药为150元。最高支付限额为 元 28080元。并转院到异地。起付 元 并转院到异地。起付500元。 元 自付金额（不纳入统筹基金支付部分） 自付金额（不纳入统筹基金支付部分） 150+8000*10%=950元 元 进入分段部分 35000-950=34050 转外就诊个人先自付部分 34050*15%=5107.5 进入统筹基金个人自付部分 34050-5107.5=28942.5 第一段： 第一段： （5000-500）*16%=720元 ） 元 第二段： 第二段： （10000-5000）*13%=650 ） 第三段： 第三段： （28080-10000）*10%=1808 或（28080-9500）*10%=1858 ） ） 个人统筹自付总额 500+ 720+650+1808=3678 或 720+650+1858=3228 超限自付 28942.5- 28080=862.5元 个人支付部分 950+ 5107.5+3678+862.5=10598或 950+ 5107.5+3228+862.5+500=10648 或 统筹支付 35000-10598=24402
医疗保险政策讲解
第一部分:医保的征缴 第一部分 医保的征缴
单位以（本人上年月均工资、社会平均月工资、单位上年人均月工资、 单位以（本人上年月均工资、社会平均月工资、单位上年人均月工资、 所属单位在职人员的上年月平均工资、本人当月工资、 所属单位在职人员的上年月平均工资、本人当月工资、单位当月人均 工资、单位当月在职人均工资）缴费基数， 工资、单位当月在职人均工资）缴费基数，按6%缴纳基本医疗保险 缴纳基本医疗保险 费； 在职职工个人以（本人上年月均工资、社会平均月工资、 在职职工个人以（本人上年月均工资、社会平均月工资、单位上年人 均月工资、所属单位在职人员的上年月平均工资、本人当月工资、 均月工资、所属单位在职人员的上年月平均工资、本人当月工资、单 位当月人均工资、单位当月在职人均工资）缴费基数， 位当月人均工资、单位当月在职人均工资）缴费基数，按2%缴纳基 缴纳基 本医疗保险费。 本医疗保险费。 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 职工个人工资收入超过统筹地区上年度平均工资的300%以上的，按 以上的， 职工个人工资收入超过统筹地区上年度平均工资的 以上的 300%作为缴费基数，低于 作为缴费基数， 作为缴费基数 低于60%的，按60%为基本医疗保险费的缴费 的 为基本医疗保险费的缴费 基数。 基数。 缴费类型：个人缴费、单位缴费、财政缴费 缴费类型：个人缴费、单位缴费、
二、分段支付： 分段支付： 参保人员患病住院或治疗规定特殊的慢性病种，先由参保人员支付上述起付 标准的医疗费用，起付标准以上，最高支付限额 最高支付限额(上年度职工平均工资的4倍， 最高支付限额 即25000元，即通常所说的峰顶线。 )以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付 ，个人也要负担一定的比例。个人负担比例按以下标准执行：
医保个人帐户的组成
单 位 6% 的 缴 费
个 人 2% 的 缴 费
在职45岁以下 划入1.3%
全部划入
个 人 帐 户
在职职工45岁以上划入1.5% 退休人员划入3.2%
用于药店门诊和住院补于基本医疗，不 得透支，不得提取现金，可以结转使用和依法继承。 参保职工调外地工作时，个人帐户结余额随同转移。 参保职工死亡的，其个人帐户余额可划转法定继承人或提取现金由法定继 承人继承。
第四部分: 第四部分:支付算法
自付金额（不纳入统筹基金支付部分）=挂钩自费 全自费 挂钩自费+全自费 自付金额 挂钩自费 进入分段部分=住院总费用-自付金额-转外就诊个人先自付部分 进入分段部分 个人统筹自付总额=起付标准+（5000-起付标准）X第一分段比例+（10000个人统筹自付总额 5000）X第二分段比例+（最高支付限额-10000） X第三分段比例 超限自付=进入分段部分-最高支付限额 超限自付 个人支付部分=自付金额+转外就诊个人先自付部分+个人统筹自付总额+超限 个人支付部分 自付 统筹支付=住院总费用-个人支付部分 统筹支付
医保统筹基金的组成
基 金 利 息
医 保 基 金
单位缴费扣 除划入个人账 户剩余部分
基 金 滞 纳 金
主要用于支付医保住院
其 它 资 金
第二部分: 第二部分:待遇支付
一、起付标准 统筹基金住院起付标准(也叫起付线)，是医保设的 起付标准: 起付标准 一个门槛，即够这个标准统筹基金开始支付，不够就不予支付。根据 统筹地区上年度职工年平均工资的比例确定，控制在7%左右。不同等 级的定点医疗机构起伏标准不同。具体为：（视具体地方而定） 等级医院 市、县级医 院 乡镇医院 第一次住院 500 400 第二次住院 400 300 第三次住院 300 200 第四次以上 住院 0 0
一级医院
第三部分: 第三部分:名词解释
统筹自付： 统筹自付：住院费用进入统筹基金支付的那部分，需要个人负担一 定的比例，这部分是统筹自付。 统筹支付： 统筹支付：进入统筹基金支付的减去统筹自付的，就是统筹支付。 超限自付： 超限自付：基本医疗有一个封顶线，也就是基本医疗最高支付限额， 超过支付限额部分需个人自付，所以这部分就是超限自付。 大病自付： 大病自付：超出基本医疗最高支付限额的部分按比例报销，自己先 负担一定的比例，这部分是大病自付。 大病支付： 大病支付：超限自付部分减去自付，就是大病支付部分。 挂钩自费： 挂钩自费：医保用药中的乙类药部分，需个人先自付的，称挂钩自 费。 全自费： 全自费：不属于医保用药的部分，个人用现金支付，这部分就称为 全自费。
医院级别 人员类别 在职 年龄段 45岁以下 含45岁） 分段 0—5000（含5000） 5000-10000元（含10000） 10000—最高限额 46岁以上 二级医院 三级医院 退休 不限 0—5000（含5000） 5000-10000元（含10000） 10000—最高限额 0—5000（含5000） 5000-10000元（含10000） 10000—最高限额 自负比例 25% 20% 15% 20% 15% 10% 16% 13% 10%