表20
科室名称
二级及以上医院分科住院病人收入统计台账
年
月
占全
综合医疗服务类(元)
诊断类(元)
治疗类(元)
康复类 中医类 西药类 (元) (元) (元)
时间
院住 收入 院总 总计 费用 (元) (%)
自 付 金 额
一般 医疗 服务
费
一般 治疗 操作
费
护理 费
其他 费用
病理 诊断
费
实验 室诊 断费
影像 学诊 断费
临床 诊断
费
手术 治疗
费
麻醉 费
手术 费
康复费
中医治 疗费
西药 费
抗菌 药物 费用
1月 2月 3月 1季度 4月 5月 6月 2季度 7月 8月 9月 3季度 10月 11月 12月 四季度 上半年 下半年 全年
统计负责人：
填表人：
中药类 (元)
血液和血液制品类(元)
耗材类(元)
其他类 (元)
检查 治疗 手术
白蛋 球蛋 凝血 细胞 用一 用一 用一
中成 中草 药费 药费
血 费
白类 白类 因子 因子 次性 制品 制品 类制 类制 医用
次性 医用
次性 医用
其他费
费 费 品费 品费 材料 材料 材料
费费费
填报日期: 年 月 日