肝硬化病人的护理肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。

广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。

临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。

全世界肝硬化人群平均发病率为17.1/10万（WHO，1987）。

我国尚无准确统计，但病毒性肝炎广泛传播，长期大量饮酒亦不少见，致使肝硬化成为我国常见疾病和主要死亡疾病之一。

肝硬化占内科总住院人数的4.3%—14.2%，发病高峰年龄在35—48岁，男子比例约为3.6—8∶1。

［病因］在我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主，主要为乙型、丙型或乙型加丁型重叠感染，通常经过慢性肝炎，尤其是慢性活动性肝炎阶段演变而来，称为肝炎后肝硬化。

国外以酒精中毒所致肝硬化多见，长期大量饮酒（每日摄入乙醇80g达10年以上）时，乙醇及其中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。

肝汁淤积、慢性充血性心力衰竭等引起的循环障碍，工业毒物或药物，代谢障碍，营养障碍亦可导致肝硬化。

［病理］、不论引起肝硬化的病因如何，其病理变化、发展过程基本相同，包括：①广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；②残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）；③自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束、纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成假小叶；④由于上述变化，造成肝内血循环紊乱，表现为血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压。

这些严重的肝脏血循环障碍，不仅是形成门静脉高压的基础，且加重肝细胞的营养障碍，促进肝硬化病变的进一步发展。

［临床表现］、1、代偿期症状轻，缺乏特异性。

乏力、食欲减退、体重减轻出现较早，可伴恶心、呕吐、上腹隐痛、轻微腹泻等。

上述症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。

肝轻度肿大、质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻度、中度肿大。

2、失代偿期症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类，同时可有全身多系统症状。

（1）全身症状：消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。

皮肤干枯，面容晦暗无光泽。

（2）消化道症状：食欲不振、压食，进食后常感上腹胞胀不适、恶心或呕吐，对脂肪、蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻。

上述症状的产生与肝硬化门脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调有关。

半数以上病人有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。

（3）出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。

病人常有不同程度的贫血，是由营养不良、肠道吸收障碍、胃肠失血和脾功能亢进等因素引起。

（4）内分泌紊乱：主要有雌激素增多、雄激素减少，有时肾上腺糖皮质激素亦减少。

由于雌、雄激素比例失调，男性病人常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等，女性有月经不调、闭经、不孕等。

病人面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉区域出现蛛蜘痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大、小鱼际和指端腹侧部位出现红斑，称为肝掌，均与雌激素增多有关。

肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱，致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。

水钠潴尿使尿量减少和水肿，对腹水形成和加重有促进作用。

由于肾上腺皮质功能减退，病人面部（尤其眼眶周围）和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。

（5）门静脉高压症：门静脉系统阻力增加门静脉血流增多，形成了门静脉高压。

脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。

脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，晚期脾肿大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。

侧支循环开放，食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。

腹水是肝硬化最突出的临床表现，形成的机制为水钠潴留，且与下列机制有关：门静脉压力增高、低蛋白血症、肝淋巴液生成过多、继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加、抗利尿激素分泌增多、有效循环血容量不足。

［并发症］、1．上消化道出血：为最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑便。

2．肝性脑病：最严重的并发症，可表现为轻度性性格改变；意识错乱、睡眠障碍、行为失常；昏睡和精神错乱；神志完全丧失，不能唤醒。

3．其他：感染、水电解质平衡紊乱、功能性肾衰竭以及肝功能衰竭。

［辅助检查］、1．生化检查：代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常，失代偿期病人多有较全面的损害，重症者血清胆红素有不同程度增高、转氨酶ALT （GPT）、AST（GOT）增高。

2．血常规：失代偿期有轻重不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少3．腹水检查：一般为漏出液4．超声检查：可显示肝大小、外形改变和脾肿大，门静脉高压时可见门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时可发现液性暗区5．内镜检查：可见静脉曲张及其部位和程度6．其他：脑电图检查、简易智力测试等［处理原则］、（一）非手术治疗1．饮食以高热量、高蛋白质和维生素丰富的、易消化的食物为宜。

肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质，有腹水时饮食应少盐或无盐。

禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。

失代偿期病人食欲缺乏、进食量少、且多有恶心、呕吐，可遵医嘱给予静脉高营养，补充热量，病情严重者遵医嘱应用复方氨基酸、白蛋白或鲜血。

护士要监测病人的体重、水电解质平衡、血蛋白水平，记录每日出入量。

2．腹水的产生与肝功能损害的程度密切相关，因此治疗腹水应着重于改善肝功能，包括卧床休息，增加营养，加强支持治疗，在些基础上进行腹水治疗。

（1）限制钠、水的摄入腹水病人必须限钠，给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500—800mg（氯化钠1.2-2.0g）；进水量限制在1000ml/d左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。

约有15%的病人通过钠、水摄入的限制，可产生自发性利尿，使腹水减退。

腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。

护士要向病人解释限制盐、限水的目的，建议病人减少食盐摄入，少吃咸的东西，如土豆片、罐头、咸菜等等。

通常人们很难忍受低盐饮食，护士可建议在食物中添加一些其他的味道，如糖醋、胡椒、柠檬等等。

（2）增加钠、水的排出1）应用利尿剂：通常应用的有留钾利尿剂与排钠利尿剂两种。

原则上先用螺内酯，无效时加用呋塞米或氢氯噻嗪。

利尿剂治疗以每周体重减轻不超过2kg 为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等；腹水渐消退者可将利尿剂逐渐减量。

在利尿剂治疗过程中，护士要评估出入量是否均衡，每日测量病人的体重、腹围，监测水电解质的水平。

2）导泻：如利尿剂治疗无效，或在合并肝肾综合征、低钠血症的病人，一般可服务甘露醇，通过肠道以排出水分，1—2次/天，每次20g。

（3）放腹水：单纯放腹水只能临时改善症状，2—3天内腹水迅速复原；可采用放腹水加输注白蛋白治疗难治性腹水。

方法为每日或每周3次放腹水，每次在4000—6000ml，同时静脉输注白蛋白40g。

此种方法比大剂量利尿治疗效果好，且并发症少。

腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法，方法为放出腹水5000ml通过浓缩处理（超滤或透析）成500ml，再静脉回输。

（4）提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况，恢复肝功能，提高血浆渗透压，促进腹水的消退等有帮助。

3．并发症的预防和处理（1）上消化道大出血的处理出血一旦发生，应立即采取抢救措施。

①积极补充血容量；②药物止血：可用去甲肾上腺素8mg，加水1000 ml 分次口服，或作鼻胃管滴注。

用盐水、冰盐水或冰水进行洗胃。

也可用血管加压素10U加入5%葡萄糖液200 ml中，于是20分钟内缓慢静脉滴注。

③三腔气囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血；④内镜直视下止血：可经内镜对出血灶喷洒止血药，用1%去甲肾上腺素使管收缩，或用孟氏溶液起收敛作用，也可用凝血酶，均能暂止血。

（2）肝性脑病注意避免引起肝性脑病的病因，和加强对病人意识和精神状况的评估，对发生肝性脑病者治疗参见第十六章。

（二）手术治疗：腹腔—颈静脉引流，又称LeVeen引流法，是采用装有单向阀门的硅管，一端置于腹腔，硅管另端自腹壁皮下朝向头颈，插入颈内静脉，利用腹—胸腔压力差，将腹水引向上腔静脉。

腹水感染或疑为癌性腹水者，不宜采用本法。

并发症有腹水漏、肺水肿、低钾血症、DIC、感染和硅管堵塞等。

［护理评估］、1、健康史：通常肝硬化的起病隐匿，病程发展缓慢，可潜伏3—5年或10年以上。

护士应注重对病人健康史的评估。

（1）询问病人的年龄、性别、职业，特别是是否有暴露于有毒物质的情况。

护士要了解病人的饮酒状况，包括饮酒的历史、饮酒的量。

（2）了解既往的健康状况，如是否患过病毒性肝炎、是否患过胆道疾病、近期是否输过血、是否有充血性心力衰竭或呼吸系统疾病而未予恰当的治疗。

2．身体状况（1）局部：腹部膨隆，有脐疝，腹壁静脉曲张，部分病人有可能会发现病人。

病人面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉区域出现蛛蜘痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大、小鱼际和指端腹侧部位出现肝掌。

（2）全身：病人有食欲不振、压食，进食后常感上腹胞胀不适、恶心或呕吐等不适，肝功能不良者，出现皮肤黏膜黄疸。

3．辅助检查：包括①血常规、生化检查和腹水常规；②B超和内镜检查4．心理社会评估肝硬化病人可有细微的或明显的性格、认知和行为改变，如易激惹、好战。

病人会有情绪不稳定、欣快、抑郁、睡眠障碍。

护士需要认真评估，以区别肝性脑病、心理问题，要机警地向病人提问以判断其定向力和行为。

病人也许因病不能工作、付不起医疗费用，护士应尽可能协助其解决某些经济问题。

［护理诊断］、1．营养失调低于机体需要量与厌食，蛋白质、脂肪，糖代谢受损，维生素A、C、D、E、K贮存受损有关。

2．体液过多多与门静脉高压、血浆胶体渗透压低、钠潴留有关。

3．活动无耐力与卧床休息、缺乏能量、腹水导致的呼吸功能改变有关。

4．潜在的并发症：出血、肝性脑病5．有皮肤完整性受损的危险与黄疸、水肿、腹水引起的瘙痒有关。

6．知识缺乏与缺乏有关治疗的知识有关。

［护理目标］、1．病人维持正常营养状况，表现威体重维持于正常范围或未见明显下降。

2．病人维持正常体液平衡。

3．病人活动增强，能完成日常生活及活动。

4．病人未出现出血、肝性脑病等并发症5．病人住院期间无皮肤破损6．病人能陈述出肝硬化的病因、临床表现、治疗方法、自我护理及日常生活中的原则［护理措施］、1、维持足够的营养摄入（1）饮食护理既保证饮食营养又遵守必要的饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基本措施。

应向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素、饮食治疗的意义及原则，与病人共同制定符合治疗需要而又为其接受的饮食计划。