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医院手术室管理规范
中华人民共和国卫生部卫医政发(2009)90号 目的:加强手术室安全管理,指导并规范医院手术部管 理工作,保障医疗安全 时间:2010-1-1起执行
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医院手术室管理规范


六章，三十三条
总则 基本条件：建筑布局、设施及人员配备 手术安全管理 医院感染预防与控制 质量管理 附则
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安全管理

紧急情况使快速灭菌不可避免, 应用快速生物剂+第5类化 学卡, 5类指示物合格可作为提前放行的标志
在生物监测结果出来前的植入物放行应视为特例，而不是 操作常规。 生物监测的结果应尽快通知使用部门
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质量管理

质量控制和持续改进机制 不良事件的报告、调查和分析 定期实施考核 质量管理档案追溯制度
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深圳市手术室护理质量评估标准
手术室布局与管理 组织架构 人力资源配置、分层级培训及使用 工作制度及指引 护理质量与工作流程 安全管理 医院感染与预防控制 Shi Lanping Peking University Shenzhen Hospital 质量目标与持续改进
手术室管理规范
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中华人民共和国行业标准
强制性行业标准
推荐性行业标准
医院消毒供应中心管理规范 清洗消毒及灭菌规范 清洗消毒及灭菌效果的监测规范 医院隔离技术规范 医院感染监测规
植入物管理
植入物（技术规范）:
……“凡是会植入外科操 作造成或者自然存在的体 腔中……留存时间为30天 或者以上的可植入型物品 ，均为植入物。”
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医疗器械分类
第一类是指通过常规管理足以保证其安全性、有效 性的医疗器械。 第二类是指对其安全性、有效性应当加以控制的医 疗器械。 第三类是指植入人体；用于支持、维持生命；对人 体具有潜在危险，对其安全性、有效性必须严格控 制的医疗器械。
植入物的追溯管理
手术护理记录单的记录应可追溯到手术日期、患者姓名、 住院号、手术医生、产品名称、型号、数量、生产厂商、 供应商等，存病历备案。
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器械跟踪管理系统
器械自动化跟踪管理系统
（ Automated Tracking System）是
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植入性医疗器材
植入性医疗器材可以泛指:因诊断和/ 或防治 需要,必须植入人体内(病人或正常人),并被人 体能接受,可局部取代人体某一脏器,发挥其功 能作用,维持人体正常生命健康,又具有符合法 定技术标准、质量标准和安全标准(包括卫生 学标准) 的一切医疗器材(仪器、装置、材料 等) 称植入性医疗器材
2009-12-1日执行
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广东省卫生厅护理中期评估
---手术专科组评估概括
评估内容
十大安全管理目标 手术室护理质量持续性改进 手术室核心能力培训 手术室工作核心制度 护理记录 科室护理人力资源管理
相对永久性的(如埋藏式心脏起搏器、人工瓣膜装 置、金属血管支架、人工晶体、人工股骨头、宫 Shi Lanping Peking University Shenzhen Hospital 2010.5 内节育环)
植入物器械灭菌与放行
快速灭菌不能用于植入物灭菌 等离子灭菌不能用于植入物灭菌 灭菌植入型器械应每批进行生物监测，生物监测合格后放 行
标本管理 安全核对 体位安全 用药安全 手术物品清点 环境与设施安全 突发事件的应急与处理 手术分级安全管理 病历书写
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医院感染预防与控制
相关规章制度和工作规范 医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设 备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施 严格限制非手术人员的进入 环境管理：连台手术、感染手术 手术部位感染的预防措施 无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防 职业卫生安全防护工作 医疗废物管理
将新的护理管理理念与医院信息化 建设相结合，通过对每件器械、每
个环节及其人员的行为进行编码、
扫描等，将二维条形码技术、信息 系统与供应链管理成功结合，完成 消毒供应器械请领、发放、使用、 清洁、消毒灭菌处理全过程的自动
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广东省手术室护理十大安全质量目 标
严防手术患者、手术部位及术式错误 严防手术物品遗留体内 严防病人意外伤发生 严防手术患者低体温 手术体位安全舒适 提高用药安全 手术植入物安全 安全、正确留置手术标本 安全、正确使用电外科设备 严防手术室的医院感染