第1章皮瓣移植术第一节局部皮瓣移植术局部旋转皮瓣移植，【适应证】肢体小面积皮肤缺损伴肌腱或骨外露者。
【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.手术区局部有感染病灶者。
【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。
1.体位根据需要而定。
3．手术操作(1)根据创面大小、形状、位置，在其一侧创缘外设计比实际缺损略大的皮瓣。
(2)皮瓣的顶边应高于创面上缘。
旋转角度越大，超越的距离应越大。
(3)皮瓣旋转轴心至皮瓣顶角的距离应略大于旋转轴心至缺损区最远处的距离。
(4)供区在手背时，在腱周膜表面掀起皮瓣，注意防止损伤桡神经和尺神经在手背的分支。
【注意事项I1.皮瓣旋转后，靠近原创缘一侧皮肤常形成小的皱褶，早期不宜修整。
2.若皮.瓣旋转后张力较大，可在张力最大的部位做与皮肤张力线垂直的小切口。
深至皮下组织浅层以缓解张力。
3.必要时选用皮片移植修复供区创面。
4.手指掌侧、足底、手掌皮肤不宜作为局部转移皮瓣。
二、对偶三角皮瓣(Z形)移植术【适应证】四肢皮肤的线状瘢痕挛缩者。
【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.手术区局部有感染病灶者。
3.片状瘢痕挛缩者。
【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。
2.体位根据需要而定。
3.手术操作(1）沿线状瘢痕的纵轴切开瘢痕。
(2)在纵轴的两侧做附加切口，形成角度相同的2个三角形皮瓣。
(3)在充分游离2个三角皮瓣后，相互换位，并缝合相对皮肤缘。
缝合后的切口呈“Z”形。
(4)三角皮瓣角度的大小，取决于挛缩线所需延长的长度。
一般三角皮瓣的角度以45。
〜60。
为宜。
【注意事项】1.跨关节的线状瘢痕挛缩，常伴有深部组织如肌腱、关节囊、神经血管束的挛缩，必须在形成2个三角皮瓣的同时，松解深部的挛缩组织，使关节能被动充分伸直后，再进行皮瓣的交叉换位，以达到延长挛缩线并改变其瘢痕挛缩的力学方向。
2.若线状瘢痕挛缩线过长，2个三角皮瓣达不到完全松解的目的，也可设计多个对偶三角皮瓣，并将对偶的数组三角皮瓣互换，以达到松解效果。
推进皮瓣移植术(一)V-Y推进皮瓣移植术【适应证】手指指端皮肤缺损伴骨外露者。
【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.手术区局部有感染病灶者。
【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。
2.体位仰卧位，患肢外展。
3.手术操作(1)在指端缺损掌侧创缘的两侧向近端做2个斜切口，2个切口相交于远指横:，形成基底部在截指平面的三角形皮瓣。
(2)切开皮肤至真皮下层，不要深及皮下组织，保证手指两侧指神经血管束不[损伤。
(3)用组织剪在“ V”形皮瓣的深面、指骨掌侧分离，并锐性切断皮肤与骨膜间3纤维隔。
(4)钩住“V”形皮瓣的远侧缘，并向远侧牵拉，覆盖指端缺损区。
皮瓣远侧缘I与甲床及指甲残端缝合。
缝合皮肤后，切口由“V”形变为“V”形。
【注意事项】根据残端缺损情况，选择掌侧或者两侧V-Y皮瓣。
受创伤影响，V-丫皮瓣的血液循环容易出现障碍。
(二）矩形推进皮瓣移植术【适应证】1.手指末节指端皮肤缺损者。
2．其他平面软组织缺损必要时也可采用。
【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.手术区局部有感染病灶者。
【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。
2.体位根据需要而定。
3.手术操作(1)沿手指两侧侧中线做纵形切口至指根横纹。
勿损伤指固有动脉的指背支。
(2)在屈肌腱鞘的表面游离、掀起矩形皮瓣，使两侧指神经血管束留在矩形皮瓣内。
(3)矩形皮瓣全部游离后，向远端推进，覆盖创面。
(4)首先在拇指或手指屈曲位，将皮瓣远侧缘与指端缺损的背侧缘缝合，然后再缝合两侧切口。
【注意事项】1.矩形推进皮瓣移位覆盖指端缺损，术中必须将患指屈曲，术后患指可造成屈曲畸形，必须进行功能锻炼，逐渐拉长指掌侧皮肤。
2.为使矩形推进皮瓣能顺利向前滑动，覆盖指端缺损，拇指又不必屈曲，可在基底部“V ”形切开皮肤，直达腱鞘表面，但不能损伤指神经血管束，形成双指神经血管蒂岛状推进皮瓣。
前移后留下的皮肤缺损可植皮覆盖。
3.如需要较长的指掌侧推进皮瓣，则必须确保有一侧的指血管神经留在皮瓣上，而另一侧的指血管神经留在原位，此时指侧方切口可向近指关节近侧延长。
4.有拇指、手指指关节炎、关节损伤或拇指、手指关节屈曲受限者慎用。
5.供指有掌侧瘢痕者，或供指指动脉有损伤，供指血液供应不佳者慎用。
(三）双蒂推进皮辧移植术【适应证】四肢及腹部皮肤相对较松弛的部位皮肤缺损者。
【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.手术区局部有感染病灶者。
【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。
2.体位根据需要而定。
3.手术操作(1）在创缘长轴一侧做平行于创缘的切口。
(2)在深筋膜浅层游离，形成双蒂皮瓣。
(3)将双蒂皮瓣向皮肤缺损区移动，覆盖创面，缝合之。
(4)供区皮肤缺损用皮片移植覆盖。
【注意事项】1.双蒂皮瓣移动性小，不宜覆盖大的皮肤缺损。
2^该皮瓣仅适于皮肤较松弛的部位，手掌、手指掌侧皮肤较紧的部位慎第二节邻位皮瓣移植术一剔骨皮瓣移植术【适应证】伤指骨关节严重损伤无法修复保留，但皮肤尚完整，邻近创面需要皮瓣修复者。
【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.手术区局部有感染病灶者。
【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。
2.体位根据需要而定。
3.手术操作(1)残指切口方向，依所覆盖的邻近创面位置而定。
(2)切口从指端到指根部，切除指甲、甲床，剔除骨、关节，根据伤情处理肌腱，注意保护指神经血管束，将残指形成扁平皮瓣覆盖创面。
【注意事项】1.术前必须确定伤指骨关节已无法修复保留。
2.剔骨后皮瓣远端应有渗血，无渗血部分应剪除。
3.有时创面较大，剔骨皮瓣不能完全覆盖时，宜先覆盖骨端或裸露的肌腱，其余部分植皮修复。
二、鱼际皮瓣移植，【适应证】指端或指侧方皮肤缺损伴肌腱或骨外露者。
【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.手术区局部有感染病灶者。
【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。
2..体位仰卧位，患肢外展。
3.手术操作(1)患指屈曲，将指端创面血迹印压在鱼际皮肤上。
据此设计鱼际皮瓣的面积和方向。
(2)切取带蒂皮瓣并掀起。
(3)供区用游离植皮覆盖。
(4)用鱼际皮瓣覆盖指端创面。
(5)用纱布卷将患侧屈曲手指与手掌间分开。
4，术后处理手指屈曲位制动，防止手指伸直，2〜3周断蒂。
【注意事项】1.术后固定应牢靠，不应有张力，以免皮瓣撕脱。
2.宜同时将与患指相邻的手指一起包扎固定。
3.注意观察皮瓣的血循环。
三、邻指筋膜瓣加游离植皮术【适应证】手指背部皮肤缺损伴肌腱或骨外露者。
【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.手术区局部有感染病灶者。
【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。
2.体位仰卧位，患肢外展。
3.手术操作(1）按受区创面设计皮瓣，将皮瓣翻转180。
到相邻手指指背。
(2)按设计皮瓣切开皮肤至真皮下层^蒂部位于远离受区创面的一侧，在真皮下掀起游离的皮肤，并翻转180'充分显露其下的皮下组织。
(3)沿邻指皮片蒂部切开皮下组织，并切开皮下组织瓣的其他两边缘，蒂部位于患指相邻缘。
(4)在伸指肌腱腱周组织表面，向患指方向游离，形成矩形皮下组织瓣，并翻转180。
，覆盖患指指背伸肌腱及创面，将皮下组织瓣的边缘与伤指创面固定数针。
(5)健指背侧带蒂皮片回植后，原位缝合。
(6）患指组织瓣表面用皮片覆盖，缝合后加压包扎。
4.术后处理相邻两指制动10〜14七3周后在两指之间断蒂，并缝合创缘。
【注意事项】1.在健指切取带蒂中厚皮片不宜过深，否则影响组织瓣成活。
2.组织瓣设计应略大于伤指创面，以免组织辮回缩，缝合张力过大，影响组织瓣血液供应。
3.组织瓣蒂部应尽可能长些，利于断蒂后相邻两指创面直接缝合。
4.邻指指背皮肤有瘢痕者慎用。
四、邻指皮瓣移植术丨【适应证】V指掌侧皮肤缺损伴肌腱和骨外露者。
【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.手术区局部有感染病灶者。
【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。
2.体位仰卧位，患肢外展。
3.手术操作(1)按受区创面设计皮瓣，注意蒂部应在伤指相对缘，切开皮瓣其他边缘。
(2)在伸指肌腱腱周组织浅层掀起皮瓣，在皮瓣上下侧缘结扎切断指背静脉，将指背静脉留在皮瓣内。
(3)皮瓣翻转180。
覆盖伤指指腹创面，将皮瓣边缘与伤指创面边缘缝合。
(4)供区创面用皮片移植覆盖，缝合后加压包扎。
(5)相邻两指间用纱布隔开，两指并拢包扎制动。
4术后处理同本节“邻指筋膜瓣加游离植皮术”。
【注意事项】1.由于手指皮肤血液供应较好，故皮瓣的长宽比可放宽到2:1。
2.蒂部预留可略长些，便于断蒂后缝合。
3.相邻手指皮肤有损伤者慎用。
第二章骨与关节损伤的治疗技术第一节关节融合术一、手指关节融合术(一)远侧指间关节融合术【适应证】各种原因引起的关节疼痛、畸形、功能障碍，不能采用其他方法改善者。
【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.局部有感染灶、术后有可能感染者。
【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。
2.体位根据手术需要，选择合适的体位。
3.切口根据手术需要，选择合适的切口。
4手术操作(1)通常情况下，在远指间关节背侧做“9”形或“3”形切口，切开皮肤及皮下，澌指伸肌腱和背侧关节囊，显露远指间关节。
(2)切开两侧关节囊，向远、近端剥离关节囊，显露截骨区域。
(3)极度屈曲末节指骨，显露关节面。
去除两侧软骨，露出新鲜骨面。
(4)将截骨面紧密对合后用合适的内固定材料进行固定〈如克氏针固定或螺钉1定八修复指伸肌腱，缝合皮肤。
【注意事项】1.选择切口时不宜偏远，以免伤及甲基质，影响指甲生长。
2.根据需要融合于适当的角度。
通常情况下截骨时要避免侧方倾斜。
3.如截骨后未能露出新鲜骨质，或截骨面之间有缝隙，要考虑进行植骨手4.有条件时，打人克氏针后要进行X线透视或摄片检査，以明确骨面的对合情况及克氏针的位置。
5.术后2周拆线，可以活动近指间关节和掌指关节。
骨愈合后拔除克氏针。
(二）近侧指间关节融合术【适应证】各种原因引起的关节疼痛、畸形、功能障碍，不能采用其他方法改善者。
【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
1局部有感染灶、术后有可能感染者。
【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。
2.体位根据手术需要，选择合适的体位。
3.切口根据手术需要，选择合适的切口。
4.手术操作(1)通常情况下，在近指间关节背侧做纵形或纵弧形切口，切开皮肤，从中间切开中央腱束及关节囊，向两侧牵开，显露关节面。
(2)切断侧副韧带，剥离关节周围软组织，显露需要切除的骨端。