术后恶心呕吐防治专家共识(2014)王英伟,王国林,田玉科(共同执笔人/负责人),吴新民,吴震(共同执笔人),罗爱伦,俞卫锋,徐建国(共同执笔人/负责人),黄宇光,薛张纲一、术后恶心呕吐得发生率及不良影响近些年来虽采取了许多预防措施,在全部住院手术患者中术后恶心呕吐(PONV)得发生率仍有20%～30%,某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%,门诊手术患者约为30%。
PONV主要发生在手术后24～48 h内,少数患者可持续达3～5天。
PONV导致患者程度不等得不适,严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸与吸入性肺炎,就是患者住院时间延长与医疗费用增加得重要因素。
二、PONV得危险因素1、患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。
成人50岁以下患者发病率高,小儿3岁以下发病率较低,术前有焦虑或胃瘫者发生率高。
2、麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。
容量充足可减少PONV 发生率。
区域阻滞麻醉较全麻发生率低,丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。
3、手术因素手术时间越长,PONV发生率越高,尤其就是持续3 h 以上得手术。
某些手术,如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等,PONV发生率较高。
女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史就是成人PONV得四种主要危险因素,Apfel依此设计了成人PONV得风险度简易评分方法:每个因素为1分,评分为0,1,2,3与4分者,发生PONV得风险性分别为10%,20%,40%,60%,80%。
成人门诊手术出院后恶心呕吐(PONV)得五个主要高危因素就是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史,评分为0,1,2,3,4与5分者,发生PONV得风险性分别10%,20%,30%,50%,60%与80%。
儿童PONV得四个主要高危因素就是手术时间长于30 min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史,评分为0,1,2,3与4分者,发生PONV得风险性分别为10%,10%,30%,50%与70%。
三、PONV评分视觉模拟评分法(VAS):以10cm直尺作为标尺,一端为0,表示无恶心呕吐,另一端为10,表示为难以忍受得最严重得恶心呕吐(1～4为轻度,5～6为中度,7～10为重度)。
四、PONV得发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Area postrema)化学触发带与孤束核上方,分为神经反射中枢与化学感受器触发带。
神经反射中枢接受皮层(视觉、嗅觉、味觉)、咽喉、胃肠道与内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带得传入刺激。
化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关得部位。
恶心呕吐得传出神经包括迷走神经、交感神经与膈神经。
五、抗呕吐药得分类根据抗呕吐药得作用部位可将抗呕吐药物分为:①作用在皮层:苯二氮卓类;②作用在化学触发带:吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪与丙氯拉嗪)、丁酰苯类(氟哌利多与氟哌啶)、5-HT3受体拮抗药(昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼与帕洛诺司琼)、NK～1受体拮抗药(阿瑞匹坦)、苯甲酰胺类、大麻类;③作用在呕吐中枢:抗组胺药(苯甲嗪与羟嗪)、抗胆碱药(东莨菪碱);④作用在内脏传入神经:5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类(甲氧氯普胺); 其她:皮质激素类(地塞米松、甲基强得松龙)。
1、抗胆碱药这类药物作用机制就是抑制毒蕈碱样胆碱能受体,并抑制乙酰胆碱释放。
该类药物可阻滞前庭得冲动传入,主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病与肿瘤所致得恶心呕吐。
主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV,副作用就是口干与视力模糊。
2、抗组胺药组胺受体可分为H1、H2与H3三种类型。
H1受体与过敏、炎性反应相关,H2受体与胃酸分泌相关,H3受体与组胺释放有关。
苯海拉明得推荐剂量就是1mg/kg静注。
3、丁酰苯类小剂量氟哌利多(0、625～1、25mg)能有效预防PONV,与昂丹司琼4mg效果相似。
氟哌利多因可能导致QT间期延长与尖端扭转性室速而受到美国FDA得黑框(black box)警告,但不少学者与文献认为此类并发症就是时间与剂量依赖得,主要见于抗精神病得几周或几个月连续使用,而小剂量应用于PONV就是安全得,在成人使用低剂量得本品对QT间期得影响与昂丹司琼及安慰剂无差别,但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其她可延长QT间期得药合用,已证明甚至在非常小剂量时(10～15μg/kg),也有抗呕吐作用。
增加剂量虽增强抗呕吐疗效,但也带来副作用增加得危险,如镇静,锥体外系症状。
锥体外系症状主要发生在较年长得儿童,剂量大于50～75μg/kg。
氟哌啶醇被推荐为氟哌利多得替代品,0、5～2mg静注或肌注对PONV有较好得预防作用,可在诱导后或手术结束前给药。
4、糖皮质激素类地塞米松与甲基强得松龙得抗呕吐机制仍不清楚。
由于地塞米松发挥作用需一段时间,应在手术开始时给药,主要需注意可能增高糖尿病患者得血糖。
5、苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢与外周多巴胺受体拮抗作用,也有抗血清素作用,加速胃排空,抑制胃得松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带,最常用于胃动力药与作为抗肿瘤化疗相关呕吐得辅助治疗用药,常规剂量10mg并未被证明有预防PONV作用。
一组大样本研究表明,甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV得预防效果才优于单用地塞米松8mg,而如此大剂量得甲氧氯普胺明显增加锥体外系统得并发症。
6、5-HT3受体拮抗药 5-HT受体90%存在于消化道(胃肠道黏膜下与肠嗜铬细胞),1%～2%存在于中枢化学感受器触发带。
化疗与术后导致得呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3受体激活有关。
建议用于PONV得预防,7、NK-1受体拮抗药阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性与高亲与性,对NK-2与NK-3受体亲与性很低,对多巴胺受体与5-HT受体亲与性也很低。
通过与NK-1受体结合来阻滞P物质得作用而发挥止吐作用。
术前1～3 h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48 h内PONV得发生。
8、麻醉药小剂量丙泊酚(20mg)有止吐作用,但作用时间短暂。
研究表明,手术结束前30 min给予咪达唑仑2mg能有效预防PONV,与昂丹司琼4mg等效。
9、联合用药不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体,疗效优于单一药物。
此外,由于采用最低有效剂量,每种药物得副作用发生率也减少。
5-HT3受体抑制剂与氟哌利多与地塞米松联合应用时效果最好。
10、其她内关穴(P6穴位)针灸,透皮电神经刺激,催眠,生姜以及小剂量纳洛酮等治疗措施均有一定得止吐效果。
五、防治PONV原则1、一般原则应确定患者发生PONV得风险,对中危以上患者应给予有效得药物预防。
去除基础病因,包括适当术前禁食(不少于6h);对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流,对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸,抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激与返流。
PONV高危病人得麻醉选择包括:使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉,选用短效阿片类药物如瑞芬太尼,术中足量补液,避免脑缺氧缺血,术后使用非甾体类药物镇痛。
2、选择抗呕吐药物及给药时间PONV临床防治效果判定得金标准就是达到24 h有效与完全无恶心呕吐。
不同作用机制得PONV药物联合用药得防治作用优于单一用药,作用相加而副作用不相加。
5-HT3受体抑制药、地塞米松与氟哌利多或氟哌啶醇就是预防PONV最有效且副作用小得药物。
无PONV危险因素得患者,不需要预防用药。
对低、中危患者可选用上述一或两种药物预防。
对高危患者可用二至三种药物组合预防。
如预防无效应加用不同作用机制得药物治疗。
预防用药应考虑药物起效与持续作用时间。
口服药物,如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应在麻醉诱导前1～3 h给予;静脉抗呕吐药则在手术结束前静注,但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予;东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前2～4 h给予。
3、对未预防用药或预防用药无效得PONV病人提供止吐治疗病人离开麻醉恢复室后发生持续得恶心与呕吐时,首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素,包括用吗啡进行病人自控镇痛、沿咽喉得血液引流或腹部梗阻。
在排除了药物与机械性因素后,可开始止吐治疗。
如果病人没有预防性用药,第一次出现PONV时,应开始小剂量5-HT3受体拮抗药治疗。
5-HT3受体拮抗药得治疗剂量通常约为预防剂量得1/4,昂丹司琼1mg、多拉司琼12、5mg、格拉司琼0、1mg与托烷司琼0、5mg。
也可给予地塞米松2～4mg,氟哌利多0、625mg,或异丙嗪6、25～12、5mg。
病人在PACU内发生PONV时,可考虑静注丙泊酚20mg治疗。
如果已预防性用药,则治疗时应换用其它类型药物。
如果在三联疗法(如5-HT3受体抑制药、地塞米松与氟哌利多或氟哌啶醇)预防后病人仍发生PONV,则在用药6 h内不应重复使用这三种药物,应换用其她止吐药。
如果PONV在术后6 h以后发生,可考虑重复给予5-HT3受体拮抗药与氟哌利多或氟哌啶醇,剂量同前。
不推荐重复应用地塞米松。
参考文献1、Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N、 Asimplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers、Anesthesiology、 1999 Sep;91(3):693-700、2、Stadler M, Bardiau F, Seidel L, Albert A, BoogaertsJG、Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting、Anesthesiology、 2003 Jan;98(1):46-52、3、Wu CL, Berenholtz SM, Pronovost PJ, Fleisher LA、Systematicreview and analysis of postdischarge symptoms after outpatient surgery、Anesthesiology、 2002 Apr;96(4):994-1003、4、Apfel CC, Greim CA, Haubitz I, Grundt D, Goepfert C, SefrinP, Roewer N、The discriminating power of a risk score for postoperative vomiting in adults undergoing various types of surgery、Acta Anaesthesiol Scand、1998 May;42(5):502-9、5、Apfel CC, Kranke P, Eberhart LH、parison of surgical siteand patient's history with a simplified risk score for the prediction of postoperative nausea and vomiting、Anaesthesia、2004 Nov;59(11):1078-82、6、Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, Kerger H, Turan A, VedderI, Zernak C, Danner K, Jokela R, Pocock SJ, Trenkler S, Kredel M, Biedler A, Sessler DI, Roewer N; IMPACT Investigators、 Afactorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting、N Engl J Med、2004 Jun 10;350(24):2441-51、7、Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, Biedler A, Kranke P, PocockSJ, Roewer N、An international multicenter protocol to assess the single and bined benefits of antiemetic interventions ina controlled clinical trial of a 2x2x2x2x2x2 factorial design(IMPACT)、Control Clin Trials、 2003 Dec;24(6):736-51、8、Apfel CC, Roewer N、Risk assessment of postoperative nauseaand vomiting、Int Anesthesiol Clin、 2003 Fall;41(4):13-32、9、Apfel CC, Kranke P, Eberhart LH, Roos A, Roewer N、parisonof predictive models for postoperative nausea and vomiting、Br J Anaesth、 2002 Feb;88(2):234-40、 10、Darkow T,Gora-Harper ML, Goulson DT, Record KE、Impact of antiemetic selection on postoperative nausea and vomiting and patient satisfaction、 Pharmacotherapy、 2001 May;21(5):540-8、10、Hough MB, Sweeney B、Postoperative nausea and vomiting inarthroscopic day-case surgery: a parison between desflurane and isoflurane、 Anaesthesia、1998 Sep;53(9):910-4、11、Visser K, Hassink EA, Bonsel GJ, Moen J, KalkmanCJ、Randomized controlled trial of total intravenousanesthesia with propofol versus inhalation anesthesia with isoflurane-nitrous oxide: postoperative nausea with vomiting and economic analysis、 Anesthesiology、2001Sep;95(3):616-26、12、Roberts GW, Bekker TB, Carlsen HH, Moffatt CH, Slattery PJ,McClure AF、Postoperative nausea and vomiting are strongly influenced by postoperative opioid use in a dose-related manner、 Anesth Analg、 2005 Nov;101(5):1343-8、13、Zhang GS, Mathura JR Jr、Images in clinical medicine、Painless loss of vision after vomiting、N Engl J Med、 2005 Apr 28;352(17):e16、14、Eberhart LH, Geldner G, Kranke P, Morin AM, Schauffelen A,Treiber H, Wulf H、The development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric patients、 Anesth Analg、 2004 Dec;99(6):1630-7 15、Scuderi PE, James RL, Harris L, Mims GR 3rd、Multimodalantiemetic management prevents early postoperative vomitingafter outpatient laparoscopy、Anesth Analg、 2000Dec;91(6):1408-14、16、Habib AS, Gan TJ、Evidence-based management of postoperativenausea and vomiting: a review、 Can J Anaesth、2004Apr;51(4):326-41、17、Gupta A, Wu CL, Elkassabany N, Krug CE, ParkerSD, Fleisher LA、 Does the routine prophylactic use ofantiemetics affect the incidence of postdischarge nausea and vomiting following ambulatory surgery?: A systematic review of randomized controlled trials、Anesthesiology、2003 Aug;99(2):488-95、18、White PF, Song D, Abrao J, Klein KW, Navarette B、 Effectof low-dose droperidol on the QT interval during and after general anesthesia: a placebo-controlledstudy、Anesthesiology、2005 Jun;102(6):1101-5、19、Charbit B, Albaladejo P, Funck-Brentano C, LegrandM, Samain E, Marty J、Prolongation of QTc interval after postoperative nausea and vomiting treatment by droperidol or ondansetron、Anesthesiology、2005 Jun;102(6):1094-100、20、Coloma M, White PF, Ogunnaike BO, Markowitz SD, Brown PM,Lee AQ, Berrisford ^*, Wakefield CA, Issioui T, Jones ^*, Jones DB、parison of acustimulation and ondansetron for thetreatment of established postoperative nausea and vomiting、Anesthesiology、 2002 Dec;97(6):1387-92、21、Gan TJ, Coop A, Philip BK、 A randomized, double-blind studyof granisetron plus dexamethasone versus ondansetron plus dexamethasone to prevent postoperative nausea and vomiting in patients undergoing abdominal hysterectomy、 Anesth Analg、2005 Nov;101(5):1323-9、22、Gan TJ、Postoperative nausea and vomiting--can it beeliminated? JAMA、2002 Mar 13;287(10):1233-6、23、Kranke P, Morin AM, Roewer N, Wulf H, Eberhart LH、Theefficacy and safety of transdermal scopolamine for theprevention of postoperative nausea and vomiting: aquantitative systematic review、 Anesth Analg、2002Jul;95(1):133-43、24、Apfel CC, Philip BK, Cakmakkaya OS, Shilling A, Shi YY, LeslieJB, Allard M, Turan A, Windle P, Odom-Forren J, Hooper VD, RadkeOC, Ruiz J, Kovac A、 Who Is at Risk for Postdischarge Nausea and Vomiting after Ambulatory Surgery? Anesthesiology、2012;86:475–86、25、Doyle A, Britton J, Madan R、The incidence of post dischargenausea and vomiting following regional anaesthesia for day surgery: a 5 day follow up、 Reg Anesth Pain Med、2010;35(5):E89、26、Miyagawa Y, Ejiri M, Kuzuya T, Osada T, Ishiguro N, YamadaK、Methylprednisolone reduces postoperative nausea in total knee and hip arthroplasty、 J Clin Pharm Ther、2010;35(6):679–84、27、Candiotti KA, Kovac AL, Melson TI, Clerici G, Gan TJ,Palonosetron 04-06 Study G、 A randomized, double-blind study to evaluate the efficacy and safety of three different doses of palonosetron versus placebo for preventing postoperative nausea and vomiting、Anesth Analg、2008;107:445-51、28、Habib AS, Keifer JC, Borel CO, White WD, Gan TJ、 A parisonof the bination of aprepitant and dexamethasone versus the bination of ondansetron and dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing craniotomy、 Anesth Analg、 2011;112:813-8、29、Kim YH, Kim KS, Lee HJ, Shim JC, Yoon SW、The efficacy ofseveral neuromuscular monitoring modes at the P6 acupuncture point in preventing postoperative nausea and vomiting、Anesth Analg、2011;112:819–23、。