・论著・基金项目:2004年度卫生部临床学科重点项目(NO.2004468)作者单位:100041 北京,中国协和医科大学整形外科医院外耳整形再造中心责任作者:蒋海越先天性小耳畸形的皮肤软组织扩张器法外耳再造术庄洪兴 蒋海越 潘博 杨庆华 何乐人 赵延勇 韩娟【摘要】 目的 探讨先天性小耳畸形的手术修复方法。
方法 1992年至2005年采用皮肤软组织扩张器结合自体肋软骨支架移植的方法进行外耳再造共3248例。
结果 经1至13年随访观察,再造耳廓皮瓣色泽红润、柔软、感觉功能无明显异常;移植耳廓软骨支架无软化、吸收、变形;再造耳廓位置、形态、大小和对侧基本一致。
结论 组织扩张器结合自体肋软骨支架移植的外耳再造方法,疗效满意、并发症少,是先天性小耳畸形理想的手术治疗方法。
【关键词】 先天性小耳畸形 皮肤软组织扩张器 自体肋软骨支架 外耳再造E ar reconstruction using soft tissue exp ander in the treatment of congenital microtia ZH UANG Hong 2xing ,JIANG Hai 2yue ,P AN Bo ,Y ANG Qing -hua ,HE Le -ren ,ZH AO Yan -yong ,H AN Juan .Plastic Surgery Hospital ,Chinese Academy o f Medical Science ,Beijing 100041,China【Abstract 】 Objective T o explore surgical procedure of congenital microtia.Methods Earreconstruction was made using s oft tissue skin expander and autogenous rib cartilage framew ork.R esults Long time follow 2up showed that the flap of reconstructed ear was ruddy ,s oft ,with normal sens ory function ;cartilage framew ork had no degeneration ,abs orption and deformation.In addition ,the reconstructed ears were coincidence with the normal side on location ,form and dimension.Conclusions It was a g ood method for congenital microtia to use s oft tissue skin expander together with autogenous rib cartilage framew ork at present time.【K ey w ords 】 C ongenital microtia ; S oft tissue expander ; Autogenous cartilage framew ork ; Earreconstruction 1992年1月至2005年10月,我们应用扩张器法完成先天性小耳畸形的外耳再造术3248例,现将其主要手术方法和10余年个人经验介绍如下。
1 临床资料111 一般资料本组共3248例,完成外耳再造3452只。
患者来自于全国除台湾省和澳门特别行政区外各个省、市、自治区(表1,图1)。
表1 先天性小耳畸形临床病例统计表(例)T ab 1 Clinical statistics of congenital microtia (case )年龄(岁)男女左侧右侧双侧合计左侧右侧双侧合计5～104426455911461071911931711～2036057570100511519124330≥2110815320281768142169合计91013731492432298463558161河北 2河南 3山东 4北京 5吉林 6湖北 7山西 8黑龙江 9内蒙古 10湖南 11四川 12浙江图1 主要省、直辖市和自治区患者分布图Fig 1 Distribution of the patient in main province 、city 、municipality112 手术时机手术时机主要从生理和心理两个方面考虑。
我们通常在患者5～6岁时进行手术治疗(学龄前)。
对于残耳较小、对侧耳廓较大或半侧颜面短小的患者,我们通常推后1～2年手术。
2 手术方式外耳再造术是整形外科最具挑战性的手术之一,其手术方法几乎囊括了整形外科基本技术,如皮瓣的设计、筋膜瓣的采取、肋软骨支架的雕刻、皮片移植等。
扩张法外耳再造术至少需要两期手术才能完成。
二期于移植软骨支架手术数个月后,再造的耳轮、对耳轮、耳甲腔和三角窝等轮廓逐渐清晰,部分患者至此对于再造耳廓形态比较满意,不再要求继续手术治疗。
但对于绝大多数患者,仍然需要进行耳甲腔加深和再造耳廓局部修整手术(图2～7),也有部分患者在此期行中耳手术增进听力。
211 一期手术:耳后乳突区扩张器置入术21111 扩张器选择 对于具有正常发际的患者,常规选择50ml 肾形扩张器,这是由于乳突区无毛发皮肤分布量有限,过大容量扩张器只能增加其上方和后方带有毛发的头皮的无效扩张,导致扩张治疗时间延长。
但对于低发际患者,笔者则使用100ml或更大容量扩张器,通过对颈部皮肤的扩张以代偿耳后无毛发皮肤。
21112 扩张器埋置 切口线选择在颞部发际线,平行于扩张器。
分离范围超过扩张器边缘1cm ,分离层次为颞筋膜表面层次,扩张器放置于分离的皮下腔穴中。
扩张器远端的注射壶放置于颈部皮下组织,这样不会影响日常生活。
切口缝合时需要进行皮下组织和皮肤组织分层缝合。
常规放置由引流管和引流瓶组成的负压吸引装置。
笔者最初在扩张器置入过程中切除残耳上端的扭曲变形的残耳软骨,但随后发现瘢痕的形成会影响组织扩张,因此三期手术时才进行残耳软骨切除。
对于耳甲腔型小耳畸形患者,皮下分离范围应该达到残耳背侧并将组织扩张器放置于此,通过残耳背侧皮肤扩张,有效的增加了扩张皮瓣面积。
21113 扩张器注水治疗 组织扩张器放置术后8d 开始进行注水。
笔者使用生理盐水,常规每周注水3次,每次注水5ml ,注水总量为60ml 左右。
注水结束后,静止维持扩张1个月,最终扩张显著(注水扩张完毕及扩张皮瓣透光实验见图8,9)。
图2 右先天性小耳畸形术前 图3 二期术后随访8年,未行三期手术,耳甲腔过浅,无耳屏 图4 右先天性小耳畸形术前 图5 三期术后,随访3年,耳廓具有良好立体感 图6 左先天性小耳畸形术前 图7 三期术后,随访10年,耳轮、对耳轮、三角窝、耳舟结构清晰 图8 50ml 肾形扩张器静止扩张完毕 图9 扩张器透光试验:皮瓣质薄、血管清晰可见Fig 2 Right congenital microtia preoperation Fig 3 P ostoperation of Ⅱperiod of ear reconstrution.8years postoperation shows the concha is too superficial and the tragus is defective because Ⅲperiod of operation isn ’t proceeded Fig 4 Right congenital microtia preoperative Fig 5 P ostoperation of Ⅱperiod of ear reconstrution.3years postoperation shows the reconstructed ear had three 2dimensional shape Fig 6 Left congenital microtia preoperative Fig 7 P ostoperation of Ⅱperiod of ear reconstrution.10years postoperation shows the reconstructed helix antihelix 、triangular 、fossa and scapha are vivid Fig 8 50ml s oft tissue expander with kidney shape terminates expanding Fig 9 Light permeation test :the thickness of expanded flap is thin and thevascular of the expanded flap emerge212 二期手术:组织扩张器取出和自体肋软骨支架外耳再造21211 组织扩张器取出和皮下筋膜瓣剥离 考虑到移除扩张器后扩张皮瓣的即时收缩,皮瓣设计应尽量扩大。
扩张皮瓣的纤维包囊应该切除,这样皮瓣才能更好的伸展。
即使如此,扩张皮瓣也不可能在无张力情况下完全包裹呈三维立体结构的肋软骨支架,因此扩张器取出的同时,还应该剥离形成皮下筋膜瓣用以包裹肋软骨支架的后部。
21212 肋软骨切取 外耳再造手术人员分为两组同时进行,笔者进行耳后扩张器取出和皮下筋膜瓣剥离形成时,助手同时进行肋软骨切取。
肋软骨切取时,采用肋软骨膜下层次剥离,只切取肋软骨浅面的肋软骨膜。
这种手术方式相当安全,笔者10余年来3248例外耳再造手术中,只有3例出现气胸。
肋软骨切取时,第7、8、或9肋软骨要求应该分别尽量完整切取,如果长度足够,成人患者只需切取1条肋软骨。
21213 肋软骨支架雕塑 当助手完成胸部创面的关闭,笔者已完成扩张器的取出和皮下筋膜瓣的剥离,随后就要进行肋软骨支架雕塑。
单侧小耳畸形患者的肋软骨通常从右侧切取。
小耳畸形患者患侧的肋软骨较对侧胸廓的肋软骨更易形成肋软骨支架。
对于儿童患者,通常以较长的肋软骨形成耳轮,基座由另外1条肋软骨构成。
为了使肋软骨支架更为突出,通常在基座下方充填新月形软骨组织块。
为了更为有效的利用肋软骨,新月形软骨组织块通常采用剩余的小块肋软骨拼接形成。
对于成人,肋软骨宽大且厚者,我们仅采用1条肋软骨就能够形成肋软骨支架(图10)。
21214 外耳再造 肋软骨支架放置于扩张皮瓣和皮下筋膜瓣之间,肋软骨支架的前部,以及部分肋软骨支架后部完全被扩张皮瓣覆盖,其余的肋软骨支架后部被皮下筋膜瓣包裹。