III型主动脉弓 Futility with Headhunter
•过度扭转导管 •导管位置不稳定 •需要进行反复的操作 •注射造影剂时造成导管弹跳 •造成内膜下夹层
Simmons导管超选颈动脉
• 复合弯曲导管 • 需要特殊的导管头端扭转技术 • 要求能精确的控制导管头端 • 最佳的造影导管
–Type II and III arches –Bovine arch
I型主动脉弓的超选
•以猎人头进行超选 •避免过度扭曲导管 •注射造影剂以确认血管 位置 •缓慢回撤导管至左侧 CCA或锁骨下动脉
颈动脉超选
•单弯导管能够较为容易地进入颈总动脉：8085% •一般使用0.035-inch导丝，也可使用0.038－ inch导丝以提供足够的支撑力 •在导丝的支撑下，将导管缓慢向前输送至颈 总动脉 •在推送导管时，应注意导丝位置的改变，必 要时向前输送导丝至颈外动脉 •所有超选最好都能在路图状态下进行
• Learning curve
Simmons导管头端扭转
• 在进行弓上血管超选前需进行头端扭转 • 进入血管后，回撤导管使其前进 • 向前推送导管使其撤离血管 • 三种头端扭转技术
–左锁骨下动脉 –降主动脉 –主动脉瓣
利用降主动脉成形
利用降主动脉成形
•在降主动脉内推送导 管的同时回撤导丝 •导管顶住主动脉壁的 同时推送并顺时针方 向旋转导管 •关键在于旋转前将导 丝头端撤至SM导管的 二级弯曲
Anatomic assessment
• 主动脉弓钙化 • 主动脉－髂动脉阻塞性病变 • 主动脉弓逆钟向转位 • 弓上大血管的扭曲程度 • 大血管起点处严重狭窄 • 可免除进一步的选择性插管
近端严重狭窄或闭塞
弓上血管的超选造影
主动脉弓分型
• Superior Arch Line
• CCA Line
穿刺及导管鞘置入
• 位置：腹股沟韧带下方3-4cm • 切开：3-5mm • 穿刺：30-45度夹角 • 避免夹层: 完全无阻力, 必要时透视检查 • 导管鞘置入必须在导丝导引下 • 保证操作系统内的持续灌注是至关重要的
股髂动脉扭曲
颈动脉狭窄造影注意点
• 在确认血管无狭窄前不能盲目通过 狭窄
– 导丝带引下到达主动脉弓 – 弓上造影 – 颈总动脉造影 – 锁骨下动脉造影
椎动脉超选
椎动脉超选： • 后循环症状 • 开口无狭窄
主动脉弓的后面观
• 弓上大血管发自主 动脉弓的不同角度 • 2根血管可以发自同 一平面的不同角度
主动脉弓的解剖变异
Ⅱ型 主动脉弓
Ⅲ型
主动脉弓
Acute－angle vessel？
• 深吸气使血管变直变长 • 颈部向对侧旋转 • 在推进导管同扭转导管 • 间歇咳嗽 • 更换导丝或导管
颈动脉狭窄的脑血管造影
颈动脉狭窄血管检查
• 双功能超声 • MRA • CTA • DSA
前后循环侧枝代偿
弓上造影
左侧椎动脉造影
颅外颈动脉闭塞后的侧枝循环
右侧颈总动脉 造影显示通过 甲状腺上动脉 及舌动脉向对 侧颈外及颈内 动脉供血
颅内外颈动脉的串联病变
Role of arteriography in the selection of patients
利用降主动脉成形
270度旋转 导管进行 导管重塑形
弓上大血管超选
弓上大血管超选
弓上大血管超选
弓上大血管超选
进入无名动脉后：
•扭转 SM2 导管 •顺时针方向旋转——锁 骨下动脉超选 •逆时针方向旋转——颈 总动脉超选 •回拉导管使其深入超选 的血管
弓上大血管超选
进入无名动脉后：
•扭转 SM2 导管 •顺时针方向旋转——锁 骨下动脉超选 •逆时针方向旋转——颈 总动脉超选 •回拉导管使其深入超选 的血管
利用左锁骨下动脉塑形
利用主动脉瓣塑形
SM 重塑形 反向弯曲（8字塑形）
回撤SM导管时，顺时针 旋转导管形成反向完全 • 注射造影剂的同时，推 进导管使其从右侧颈总动 脉退出 • SM导管可形成反向弯 曲并进入左侧颈总动脉
导管选择与比较
主动脉弓造影
• 导丝引导导管输送与撤回 • 导管选择:
– 有侧孔的导管：猪尾巴 –必须完全位于升主动脉内
• 合理的透视角度
–左前斜：导管被完全打开
• 顺流的主动脉弓造影可以指导进一步超 选
Inadequate rotation
Adequate rotation
LAO –显示主动脉弓及大血管开口 RAO –显示锁骨下动脉开口
–心律、血压、氧饱和度
• 建立静脉通道
–必要时给予补充液体及药物
• 经常进行神经系统体检
血管造影的麻醉
• 局麻首选，1%利多卡因局部浸润 • 全麻：
–儿童不能配合 –昏迷患者 –烦躁、模糊不能配合 –需要很好减影，如3D-DSA
动脉穿刺
• 穿刺部位：
–股动脉, 腋动脉, 肱动脉,桡动脉
• 股动脉穿刺更为安全 • 确认正确的穿刺位置 • 许多并发症都是与穿刺部位相关的
脑血管造影的技术目标
• 准确确定颈动脉狭窄的程度 • 识别串联式病变(例如在颈动脉虹吸部或
在颅内循环） • 评估已存在的及潜在的侧支循环通道 • 识别同时存在的病理变化
——利用非创伤性检查方法检查可能存在困难
缺血性脑血管病 脑血管造影的技术要点
开始前的准备
• 了解局部相关解剖知识 • 了解造影的目的 • 制定造影的计划与过程 • 有足够的设备可供选择 • 能够掌握终止造影的时机
• Inferior Arch Line
主动脉弓分型
Type III Arch
Type I Arch
Type II Arch
I型主动脉弓
–大血管均发自上弓上 线附近（在CCA直径2 倍内）
–使用单弯导管 (HN1, vertebral, JR4)
简单导管
单弯 猎人头 Judkins Right 4 Modified JR4、 Vertebral
术前准备
• 临床病史: indication • 体格检查：
–详细的神经系统及血管系统检查 –全身体检以除外并发疾病
• 知情同意书 • 实验室检查
术前准备
• 术前6小时禁食水 • 但目前即使全麻患者也提倡可以服药，
<200ml • 镇静剂，鲁米那肌注 • 碘过敏试验 • 腹股沟备皮
术中监护
• 生命体征监测