①麻醉医师保障母婴安全，参与分娩过程；
②签署分娩镇痛知情同意书；
③有明确分娩镇痛禁忌证；
④有明确分娩镇痛中监测内容。
2.对参与术后疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
3.24.3.1
履行麻醉知情同意。
【C】
1.在麻醉前应由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意。
2.向患者、近亲属或授权委托人说明，至少包括，但不限于：
(1)麻醉前病情评估的结果；
(2)所选的麻醉方案风险、益处；
(3)术后镇痛风险、益处；
(4)其他可供选择的方案；
(5)本院设定的其他内容等。
【C】
1.有患者麻醉前病情评估制度，至少包括，但不限于
(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
(2)手术风险评估。
(3)术前麻醉准备。
(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
(5)本院设定的其他内容等。
2.对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
【B】符合“C”，并
(1)有及时报告的流程。
(2)处理过程应该得到上级医师的指导。
(3)处理过程记录于病历/麻醉单中。
2.麻醉医师对规范和流程的知晓率。
3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
【B】符合“C”，并
至少每半年一次“落实麻醉意外与并发症的预防和应急处理措施”的再培训。
【A】符合“B”，并。
医务科、科主任、质控小组对每一发生麻醉意外和并发症的病例皆行讨论、分析、整改，有记录，改进有成效。
【B】符合“C”，并
独立实施麻醉的医师须具备中级以上职称。
【A】符合“B”，并
主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。
3.24.1.2
对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
【C】
1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。
2.麻醉医师均能知晓上述制度。
【B】符合“C”，并
【B】符合“C”，并
按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。
【A】符合“B”，并
科主任与质控小组每月应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、分析。
3.24.3患者麻醉前的知情同意，包括麻醉方式的选择，麻醉中、麻醉后可能发生的意外和并发症以及其他可能的选择。
3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
3.24.4实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
3.24.4.1
执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
【C】
1.按照规定，执行手术安全核查。
2.按规定内容书写麻醉单。
3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
【B】符合“C”，并
【B】符合“C”，并
麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。
【A】符合“B”，并
麻醉医师继续教育达标率≥95%。
3.24.1.4
手术麻醉人员配置合理。
【C】
1.人员配置合理，基本满足临床需要。手术室护理人员人数与手术台比例不低于2.5:1。
2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
二十四、麻醉管理
评审标准
评审要点
3.24.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
3.24.1.1
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
【C】
1.麻醉医师知晓麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
2.全身麻醉患者评分结果记录在病历中。
3.24.6建立分娩镇痛和术后患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效执行。
3.24.6.1
建立分娩镇痛和术后患者的镇痛治疗管理规范与流程，能有效地执行。
【C】
1.麻醉医师掌握分娩镇痛与术后镇痛管理与治疗规范，至少还应做到：
3.24.5.1
有全身麻醉后复苏管理措施，配置合理设备，管理措施到位。
【C】
1.有全身麻醉后的复苏管理措施，实施规范的全程监测。
2.复苏需配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，并配备呼吸机等必须设备及抢救用药，满足需求。
3.24.5.2
全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
【C】
相关职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施，改进有成效。
3.24.2.2
由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。
【C】
1.由具有资质和授权的麻醉医师为每位手术患者制订麻醉计划。
2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
【A】符合“B”，并
公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。
3.24.1.3
麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。
【C】
1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
2.每位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
2.相关职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
3.24.4.2
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
【C】
1.麻醉医师100%知晓麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
1.麻醉科主任具有高级职称任职资格。
2.护士长应当具有中级以上职称。
【A】符合“B”，并
1.麻醉医师人数与手术台比例不低于2:1。
2.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治以上的麻醉医师。
3.24.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。
3.24.2.1
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
3.24.4.3
有麻醉效果评定。
【C】
有麻醉效果评定的标准与流程，对每例麻醉有效果评定的记录。
【B】符合“C”，并
科主任与质控小组每季度对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。
【A】符合“B”，并
科主任、质控小组运用质量管理工具展示麻醉效果的变化趋势，改进有成效。
3.24.5有全身麻醉后复苏管理，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。