主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键、重大技术（科研）问题或处置重大
突发公共卫生事件的实例表
申报人：科室பைடு நூலகம்申报资格：申报专业：
2012-06-0414:00五楼内科医生办公室
患者何廷智，男，85岁，因“右侧胸痛2周”于2012-05-29 14:29:14门诊拟“右侧胸腔积液”收入院。有“慢性支气管炎”病史20余年，有“酒精性肝硬化”病史（具体不详），半年前有结肠憩室手术史；体检：T 36.9℃ P 100次/分R 20次/分BP 130/70mHg神清，精神软，极度消瘦，浅表淋巴结未及，右下肺叩诊实音，左肺叩诊清音，两肺呼吸音增粗，右下肺呼吸音低，未闻及干湿罗音及哮鸣音，心音中，律齐100次/分，腹软，剑突下及右上腹有轻压痛，未及包块，中下腹有纵形手术疤痕，约14cm，左下腹可见人造，双下肢浮肿明显；入院后查血常规示：白细胞16.56*10^9/L,中性粒细胞90.61%,红细胞3.05*10^12/L,血红蛋白83.00g/L,血小板305.00*10^9/L,超敏C反应蛋白230.00mg/L；血沉140mm/h；凝血功能常规尚可；生化全套：谷丙转氨酶40U/L,谷草转氨酶35U/L,总胆红素30.9μmol/L,直接胆红素17.5μmol/L,乳酸脱氢酶157U/L,白蛋白21.8g/L,葡萄糖3.44mmol/L,总胆固醇2.96mmol/L,钾离子3.30mmol/L；肿瘤标志物筛查正常；甲状腺功能测定：正常；乙肝三系定性乙肝表面抗体弱阳性；结核分枝杆菌抗体阳性；尿常规：白细胞(镜检)少许/HP；大便隐血试验阳性(+)；彩超示：肝硬化，心包腔少许积液，左肝周围膈下液性暗区（脓肿考虑），右侧胸腔积液；肺部CT平扫示：右侧大量胸腔积液部分包裹伴右下肺部分肺不张，双肺慢支伴感染改变；腹部CT平扫示：右膈下改变不除外肝脓肿或右膈下脓肿，肝硬化，左下腹前壁肠造瘘；心电图示：窦性心动过速，左室高电压。肝纤维化指标：Ⅲ型前胶原肽251.8μg/L,透明质酸123.5μg/L；入院诊断：1.右侧胸腔积液原因待查：1）结核性？2）肿瘤性？3）营养不良性？4）炎症性？2.慢性支气管炎急性发作3.膈下脓肿4.酒精性肝硬化。入院后行胸腔穿刺置管术,送3次胸水，第一次胸水李凡他1+,凝固性有凝块,，有核细胞总数600*106/l，中性粒细胞86%，ADA24U/L,涂片未找到抗酸杆菌；第二次胸水报告：李凡他1+,凝固性无凝块,有核细胞总数1220*10^6/L,-淋巴细胞90%；ADA 28.0U/L,总蛋白42.10g/L,乳酸脱氢酶401U/L涂片未找到抗酸杆菌,；第三次胸水报告李凡他1+,凝固性有凝块,有核细胞总数1240*10^6/L：间皮细胞2%,中性粒细胞20%, ,淋巴细胞78%；菌涂片：未找到抗酸杆菌；ADA 35.0U/L,总蛋白44.70g/L,乳酸脱氢酶464U/L,；未找到癌细胞；予哌拉西林舒巴坦针3.75g，ivgtt，bid联合奥硝唑针0.5，ivgtt，bid抗感染，环磷腺苷针营养心肌，速尿、安体舒通片利尿减轻浮肿，舒血宁针改善微循环，人血白蛋白针纠正低蛋白血症；患者自觉右侧胸痛较前好转，能忍受，咳嗽咳痰少，饮食有呛咳，安静时无明显气促，胃纳极差，乏力明显，体温逐渐恢复正常，因存在心包、胸腔多浆膜腔积液，原因尚不明确，白细胞下降不明显，需明确多浆膜腔积液原因及确定下一步治疗方案。2012-06-04由李问津科主任主持进行病历讨论分析：1、患者因胸痛入院，存在胸腔积液及心包积液多浆膜腔积液，多次胸水送检结果提示符合渗出性胸腔积液，目前胸水ADA、淋巴细胞比例逐渐呈上升趋势，故首先考虑结核性胸膜炎；2、患者高龄，不能完全排除肿瘤，在腔积液中检出恶性肿瘤细胞是诊断重要依据。故需继续多次送检胸水。患者恶心、进食呛咳，不能完全排除消化道肿瘤转移引起积液，情况允许则行钡剂造影或胃镜、肠镜检查明确，3、根据病史、查体及辅助检查，存在慢性支气管炎急性发作、、膈下脓肿等多处细菌感染病灶，入院后有发热，抗生素使用后3天后热退，多次复查血常规检查，白细胞下降不明显，考虑目前使用抗生素有效，但不理想，不排除耐药菌感染。4、患者有肝硬化病史，存在多浆膜腔积液，白蛋白低，但CT未见明显门脉高压，静脉曲张等故不考虑肝硬化失代偿，而是营养不良引起低蛋白血症5、患者甲状腺功能尚可，不考虑因甲减引起多浆膜腔积液，可进一步排除免疫系统疾病。综上所述，考虑目前诊断为：1.右侧结核性胸膜炎2.慢性支气管炎急性发作3.膈下脓肿4.酒精性肝硬化。下一步治疗：1.结合既往7月前在义乌市中医院行“结肠憩室、结肠穿孔造瘘”形成膈下脓肿，为多重耐药菌感染，建议加强抗感染治疗，可予泰能0.5g，ivgtt，q8h；2.胸水找脱落细胞检查（多次）；3.胸水找TB；4.PPD试验；5.必要时胃镜检查；6.钡餐；7.ANA全套。
2013-6-9辅检胸水报告ADA 85.0U/L,中性粒细胞25%,淋巴细胞73%，有核细胞总数2720*10^6/L。诊断结核性胸膜炎，考虑到该患者有肝硬化，结核药物有肝损、过敏等多种毒副作用，于2013-6-20感染基本控制后，予乙胺丁醇、异烟肼、利福喷丁3联抗结核治疗，后续1月随访，患者病情好转。
本人签名：年月日
科室审查意见
单位意见
科主任签名：
年月日
负责人签名：
年月日（盖章）
注：填写内容要准确、具体、详实，一般应包括时间、地点、对象、过程、结果及本人所起的作用或贡献，字数不少于1000字。每页填写1例，共填写5例。