变更报告申请单
（****工程[ 2013 ] 变更1 号）
合同名称：**************** 工程
合同编号：
致：**** 开发有限责任公司、**** 监理有限公司、****咨询有限公司重庆分公司
事由：二号桥和三号桥四个桥台基础开挖后，经施工、监理、设计、跟踪审价及建设单位人员现场察看，
发现与设计要求的嵌岩和地基容许承载力不相符。

为此，在2013 年9 月12 日下午参建各方经会议讨论研
究决定，将二号桥两个桥台基础改为桩基，三号桥的位置作适当位移调整，0#桥台的采用原基础形式，8# 桥台基础改为桩基。

承包人项目经理：全称及（盖章）日期：年月日发包人、监理人现场
代表意见
发包人现场代表：监理人现场代表：日期：
设计单位意见
负责人：设计单位：（全称及盖章）日期：
勘察单位意见
负责人：地堪单位：（全称及盖章）日期：
审计单位意见
负责人：跟踪审计单位：（全称及盖章）日期：
发包人规划部门意见
负责人：日期：
发包人工程部门意见
负责人：日期：
发包人财务部门意见
负责人：日期：
发包人分管副总意见
公司分管负责人：日期：
规划部门择抄：
部门评审意见
择抄：日期：
监理机构批复意见
总监理工程师：监理机构：（全称及盖章）日期：
说明：1、本表一式拾伍份，由承包人填写、监理机构、设计单位、勘察单位、（若需要），审计单位（如有）发包人审签后，送承包人、监理人、设代机构、审价机构各一份，其余留存发包人处。

2、各单位意见须表述准确，不得采用“拟”、“左右”等模糊字样。